Приложение N 2. Образец заполнения заявления на предоставление разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешений на
условно разрешенный вид использования
земельных участков или объектов
капитального строительства"

                      Образец заполнения заявления

   на предоставление разрешения на условно разрешенный вид использования

        земельного участка или объекта капитального строительства

                          Форма заявления на

                   предоставление муниципальной услуги

                                         В Комиссию по землепользованию и

                                         застройки территории города

                                         Губкинского

                                         С.С. Мирончуку__________________

                                         от _____________________________

                                               (Ф.И.О. физического лица;

                                         ООО "Застройщик"________________

                                          наименование юридического лица)

                                         ИНН 8904037249__________________

                                         РФ, ЯНАО, 629303,_______________

                                              (адрес; тел./факс)

                                         мкр. N 4, д. 69_________________

                                         Петров А.А., 8 (34936) 3-18-20__

                                           Ф.И.О. руководителя, телефон,

                                                   банковские

                                         АО "Всероссийский банк развития_

                                         регионов________________________

                                         р/с 301018104000000006__________

                                         к/с 20142030000000000011________

                                         (реквизиты (наименование банка,

                                                   р/с, к/с,БИК)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    предоставить    разрешение    на  условно  разрешенный  вид

использования земельного участка или объекта капитального строительства

гостиничное обслуживание

   (указывается условно разрешенный вид использования, предусмотренный

    градостроительным регламентом Правил землепользования и застройки

                        муниципального образования)

по адресу: 629.830, РФ, ЯНАО, г. Губкинский, панель 6,   производственная

база N 0011______________________________________________________________

   (населенный пункт, микрорайон, улица, дом, иные адресные ориентиры)

Вид права пользования земельным участком: _______________________________

    (собственность, аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др.)

Право пользование земельным участком закреплено: ________________________

постановлением ______________ N от _____, договор аренды N 85/16 от ___14

мая    2016 года номер и дата регистрации договора N 1100 от 18. Мая 2016

года

свидетельством на право собственности N________________ от ______________

(при наличии)

Кадастровый номер земельного участка и дата постановки земельного участка

на кадастровый учет: 89:14:020106:19______02.12.2005_____________________

На земельном участке расположены объекты капитального строительства:

_________________________________________________________________________

  (указать вид объекта, наименование правоустанавливающего документа на

                   объект строительства, его реквизиты)

     Приложение:________________________________________________________

                 (указать перечень приложенных документов при наличии)

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу предоставить в

форме (в нужном окне поставить V):

	- документа на бумажном носителе в Уполномоченном органе
	- документа на бумажном носителе, подтверждающего содержание электронного документа, направленного Уполномоченным органом, в МФЦ
	- электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи, направленного по адресу электронной почты либо с момента реализации технической возможности в личный кабинет на Региональном портале и/или Едином портале
	- документа на бумажном носителе направленного почтовым отправлением по адресу, указанному заявителем

     Настоящим также подтверждаю, что:

     сведения,  указанные  в  настоящем  заявлении, на дату представления

заявления       достоверны;    представленные    правоустанавливающий(ие)

документ(ы)  и иные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют

установленным законодательством Российской Федерации требованиям.

     С    обязанностью   понести  расходы,  связанные  с  организацией  и

проведением  публичных  слушаний по вопросам предоставления разрешения на

условно  разрешенный  вид  использования  земельного  участка или объекта

капитального строительства ознакомлен ___________

                                       (подпись)

________Директор_______________   _________________   ___Петров А.В._____

      (должность)                      (подпись)          (Ф.И.О.)

"20" мая 2017 г.