Приложение N 1. Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешений на
условно разрешенный вид использования
земельных участков или объектов
капитального строительства"

                          Форма заявления

              на предоставление муниципальной услуги

                                  В Комиссию по землепользованию и

                                  застройки территории города Губкинского

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                          (Ф.И.О. физического лица;

                                  _______________________________________

                                      наименование юридического лица)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                           (адрес; тел./факс)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    предоставить    разрешение    на  условно  разрешенный  вид

использования земельного участка или объекта капитального строительства

_________________________________________________________________________

  (указывается условно разрешенный вид использования, предусмотренный

    градостроительным регламентом Правил землепользования и застройки

                     муниципального образования)

по адресу:_______________________________________________________________

           (населенный пункт, микрорайон, улица, дом, иные адресные

                                ориентиры)

Вид права пользования земельным участком: _______________________________

                                             (собственность, аренда,

                                            постоянное (бессрочное)

                                                пользование и др.)

Право пользования земельным участком закреплено: ________________________

постановлением ______________ N от _ , договор аренды N___ от____________

________________________ номер и дата регистрации договора ______________

свидетельством на право собственности N________________ от ______________

(при наличии)

Кадастровый номер земельного участка и дата постановки земельного участка

на кадастровый учет: ____________________________________________________

На земельном участке расположены объекты капитального строительства:

_________________________________________________________________________

  (указать вид объекта, наименование правоустанавливающего документа на

              объект строительства, его реквизиты)

     Приложение:_________________________________________________________

                  (указать перечень приложенных документов при наличии)

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу предоставить в

форме (в нужном окне поставить V):

	- документа на бумажном носителе в Уполномоченном органе
	- документа на бумажном носителе, подтверждающего содержание электронного документа, направленного Уполномоченным органом, в МФЦ
	- электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи, направленного по адресу электронной почты либо с момента реализации технической возможности в личный кабинет на Региональном портале и/или Едином портале
	- документа на бумажном носителе направленного почтовым отправлением по адресу, указанному заявителем

     Настоящим также подтверждаю, что:

     сведения,  указанные  в  настоящем  заявлении, на дату представления

заявления       достоверны;    представленные    правоустанавливающий(ие)

документ(ы)  и иные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют

установленным законодательством Российской Федерации требованиям.

     С    обязанностью   понести  расходы,  связанные  с  организацией  и

проведением  публичных  слушаний по вопросам предоставления разрешения на

условно  разрешенный  вид  использования  земельного  участка или объекта

капитального строительства ознакомлен ________________

                                         (подпись)

__________________________  _________________  __________________________

      (должность)              (подпись)              (Ф.И.О.)

"____" ________________ 20___ г.