Приложение N 4. Образец заполнения формы заявления о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение N 4
к Административному регламенту
Администрации муниципального
образования Надымский район по
предоставлению муниципальной
услуги "Предварительное согласование
предоставления земельного участка"

                   Образец заполнения формы заявления

   о предварительном согласовании предоставления земельного участка

                      ___________________________________________________

                      ___________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                      _________ Иванова Ивана Ивановича _________________

                      (Фамилия, имя, отчество, (последнее - при наличии)

                      ___________________________________________________

                      тел. _ 8-900-000-00-00 ______________ (при наличии)

                      __ паспорт 1111 111111 выдан 11.11.2011 ___________

                           (реквизиты документа, удостоверяющего

                                      личность заявителя)

                      _____ ОУФМС России по ЯНАО в г. Надым _____________

                                                 ):

                      ___________________________________________________

                      ___________________________________________________

                      ОГРН ______________________________________________

                             (для юридических лиц, зарегистрированных

                                на территории Российской Федерации)

                      ИНН _______________________________________________

                             (для юридических лиц, зарегистрированных

                                на территории Российской Федерации)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    о предварительном согласовании предоставления земельного участка

     Прошу  предварительно  согласовать предоставление земельного участка

с кадастровым номером (при наличии):

_____ 89:10:020202:89 ___________________________________________________

________________________________________________________________________.

                (в случае, если границы подлежат уточнению)

Дополнительно сообщаю следующую информацию:

1. Реквизиты решения об  утверждении  проекта межевания территории  (если

образование  испрашиваемого  земельного  участка предусмотрено  указанным

проектом) ______________________________________________________________.

2. Кадастровый номер исходного земельного участка или земельных участков,

из которых в  соответствии  с  проектом  межевания территории, со  схемой

расположения  земельного участка предусмотрено образование испрашиваемого

земельного участка (в случае, если  сведения  о  таких земельных участках

внесены в государственный кадастр недвижимости) _________________________

________________________________________________________________________.

3. Основание предоставления земельного участка без проведения  торгов (из

числа предусмотренных Земельным кодексом Российской Федерации)

_____ пп. 9 п. 2 ст. 39.6 ЗК РФ _________________________________________

________________________________________________________________________.

4. Вид права аренда сроком на 49 лет ___________________________________.

5. Цель использования земельного участка размещения гаража _____________.

6. Реквизиты решения об  изъятии  земельного  участка для государственных

или муниципальных нужд (в случае, если земельный участок  предоставляется

взамен   земельного   участка,   изымаемого   для   государственных   или

муниципальных нужд) ____________________________________________________.

7.  Реквизиты   решения   об   утверждении   документа   территориального

планирования  и  (или)  проекта планировки  территории  (в  случае,  если

земельный    участок    предоставляется    для    размещения    объектов,

предусмотренных указанными документом и (или) проектом) _________________

________________________________________________________________________.

8. Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с  заявителем

_____ ЯНАО, г. Надым, ул. Рыжкова, д. 1, кв. 1 __________________________

__ Ivanov@mail.ru ______________________________________________________.

К заявлению прилагаются:

1. Документы, подтверждающие право заявителя на  приобретение  земельного

участка без проведения торгов __________________________________________.

2. Схема расположения  земельного  участка (в случае, если  испрашиваемый

земельный  участок  предстоит  образовать  и отсутствует проект межевания

территории, в  границах  которой  предстоит  образовать  такой  земельный

участок) _______________________________________________________________.

3. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (в случае,

если   с заявлением   о   предварительном   согласовании   предоставления

земельного участка обращается представитель заявителя) __________________

________________________________________________________________________.

4. Заверенный  перевод  на  русский  язык  документов  о  государственной

регистрации юридического  лица   в   соответствии   с   законодательством

иностранного государства (в случае, если заявителем является  иностранное

юридическое лицо) ______________________________________________________.

5. Подготовленные  некоммерческой   организацией,  созданной  гражданами,

списки ее членов, в  случае,  если  подано  заявление  о  предварительном

согласовании  предоставления   земельного  участка или  о  предоставлении

земельного участка в безвозмездное пользование указанной  организации для

ведения огородничества или садоводства _________________________________.

Способ получения документов:

          /-\

Через МФЦ \-/                                    /-\

Лично по месту нахождения Уполномоченного органа \-/    /-\

Почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении \-/

                   /-\

Электронной почтой \-/

С  момента   реализации   технической   возможности   путем   направления

уведомления  в личный  кабинет  на  Региональном  портале  и (или) Едином

        /-\

портале,\-/

     Приложение: _________________________

Дата                               Подпись заявителя, расшифровка подписи

Заявитель: ___________________________________________ __________________

                     (фамилия, имя, отчество               (подпись)

                    (последнее - при наличии))

___ __________ 20 ___ г.