Приложение N 4-1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4-1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Зачисление в муниципальную
образовательную организацию

                             Руководителю МОУ ДОД "Центр детского________

                                              (наименование МОО)

                             творчества"_________________________________

                             ____Иванову Ивану Ивановичу_________________

                                     (Ф.И.О. руководителя МОО)

                             Фамилия__Петров_____________________________

                             Имя _Иван___________________________________

                             Отчество (при наличии)__Иванович____________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас принять моего (мою) сына (дочь) Петрова Михаила Ивановича,

                                             (фамилия, имя, отчество (при

                                                  наличии) ребенка)

дата       рождения 20.01.2013, место рождения ребенка: ЯНАО, г. Надым, в

              (число, месяц, год)

объединение по интересам _____Веселый английский_ 2018/2019 в МОДО "Центр

                          (название объединения)

детского творчества".

 (наименование МОДО)

Сведения о родителях:

Отец: Ф.И.О. Петров Иван Иванович

Телефоны: домашний 525-123, служебный 525-456

Мать: Ф.И.О. Петрова Нина Ивановна

Телефоны: домашний 525-123, служебный 525-456

Адрес электронной почты: hghjgd@yandex.ru

Иной законный представитель: _-__________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                               наличии)

Домашний адрес: ________________________________Телефоны: ______________.

Адрес электронной почты: _______________________________________________.

     C  уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности,

свидетельством    о   государственной  аккредитации,  с  образовательными

программами   и  другими  документами,  регламентирующими  организацию  и

осуществление   образовательной  деятельности,  правами  и  обязанностями

обучающихся образовательной организации ознакомлен(а).

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных",  даю  согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе    передачу),    обезличивание,   блокирование,  уничтожение)  моих

персональных  данных  и  персональных  данных  моего ребенка, указанных в

настоящем  заявлении и прилагаемых документах. Срок действия согласия: до

достижения  целей  обработки  персональных  данных  или до момента утраты

необходимости  в  их  достижении. Мне известно, что данное согласие может

быть отозвано мною в письменной форме.

     В  случае  отказа в предоставлении муниципальной услуги прошу выдать

(направить) уведомление об отказе в зачислении в МОДО следующим способом:

     /\

     \/при личном обращении в МФЦ;

     /\

     \/по средствам       Единого портала государственных и муниципальных

услуг;

     V при личном обращении в образовательную организацию;

     /\

     \/по электронной почте: ___________________________________________;

     /\                                (указать e-mail)

     \/почтовым отправлением по адресу:_________________________________.

                                        (указать точный почтовый адрес)

-------------------------------------------------------------------------

Дата подачи заявления         Подпись: __________________________________

                                      (родитель (законный представитель)

___________________20____ года      Петров __Иван ___Иванович

                                    (Ф.И.О. (последнее - при

                                        наличии), родителя

                                    (законного представителя)