Приложение N 1-1. Образец заполнения заявления о предоставлении жилого помещения специализированного жилищного фонда

Приложение N 1-1
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной
услуги "Предоставление жилых
помещений муниципального
специализированного жилищного фонда"

                       ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ

                    О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

                    СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ЖИЛИЩНОГО ФОНДА

                                Руководителю Уполномоченного органа

                                _________ Сидорову И.И. _________________

                                               (Ф.И.О.)

                                от __ Ивановой Натальи Ивановны _________

                                почтовый адрес ___ г. Ноябрьск, _________

                                __ пр. Мира, д. 5, кв. 7 ________________

                                адрес электронной почты __ nata80@mail.ru

                                телефон __ 8(933) 333-33-33 _____________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас  рассмотреть  вопрос  о предоставлении мне и  членам  моей

семьи:

___ муж - Иванов Петр Николаевич, сын - Иванов Сергей Петрович __________

      (указать Ф.И.О. (при наличии), степень родства членов семьи)

жилого помещения ______ служебного _____________________________________.

                   (указать вид специализированного жилого помещения)

     С    порядком    и    условиями    предоставления   жилых  помещений

специализированного жилищного фонда ознакомлен (а).

     Подтверждаю,    что    в    момент    подачи  заявления  отсутствуют

обстоятельства,  являющиеся  основанием  для  отказа в предоставлении мне

специализированного  жилого  помещения,  а также обязуюсь незамедлительно

представлять    сведения,    влияющие  на  мое  право  на  предоставление

специализированного  жилого помещения либо пользование специализированным

жилым помещением.

     Иные данные: место работы __ МУП "Пассажирские перевозки", кондуктор

     Способ  получения  документов  (результата  услуги)  (отметить  один

вариант):

	через МФЦ;
V	по месту нахождения Уполномоченного органа;
	почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;
	на адрес электронной почты ___________________________.

________________/               __________ Иванова Н.И. _________________

    (подпись)                        (Ф.И.О. (последнее при наличии)

"01" января 2018 г.