Приложение N 1-1. Образец заполнения заявления о предоставлении жилого помещения специализированного жилищного фонда

Приложение N 1-1
к Административному регламенту
Администрации муниципального образования
Надымский район по предоставлению
муниципальной услуги "Предоставление
жилых помещений муниципального
специализированного жилищного фонда"

                       ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ

  О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ЖИЛИЩНОГО ФОНДА

                               В Администрацию муниципального образования

                               Надымский район

                               Степанова Игоря Анатольевича_____________,

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя

                                      (последнее - при наличии)

                               почтовый адрес:

                               г. Надым, ул. Промышленная, д. 1, кв. 1___

                               адрес электронной почты klr@mail.ru

                               документ, удостоверяющий личность паспорт

                               74 00 125369 ОУФМС России по ЯНАО в

                               г. Надыме 15.02.2016

                               контактный телефон: 89000000000___________

                             заявление

     Прошу  Вас  рассмотреть  вопрос  о  предоставлении мне и членам моей

семьи:

Степанова Марина Петровна - супруга______________________________________

     (указать Ф.И.О. (при наличии), степень родства членов семьи)

жилого помещения в общежитии.

(указать вид специализированного

       жилого помещения)

     С    порядком    и    условиями    предоставления   жилых  помещений

специализированного жилищного фонда ознакомлен(а).

     Подтверждаю,    что    в    момент    подачи  заявления  отсутствуют

обстоятельства, являющиеся основанием  для  отказа  в  предоставлении мне

специализированного  жилого помещения, а  также  обязуюсь незамедлительно

представлять    сведения,    влияющие на   мое  право  на  предоставление

специализированного  жилого помещения либо пользование специализированным

жилым помещением.

     Иные данные: _______________________________________________________

	Способ получения документов (результата услуги) (отметить один вариант):
		через МФЦ;
V		по месту нахождения Уполномоченного органа;
		почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;
		на адрес электронной почты ___________________________.

     _______________/Степанов И.А./

      (подпись)  (Ф.И.О. (последнее

                    при наличии)

"17" января 2017 г.