Приложение N 1. Форма заявления о выдаче разрешения на изменение имени и (или) фамилии ребенку до достижения им возраста четырнадцати лет

Приложение N 1
к Административному регламенту
Департамента образования
Администрации муниципального
образования Надымский район
по предоставлению государственной
услуги "Выдача разрешения по совместной
просьбе родителей на изменение имени
ребёнка, не достигшего возраста
четырнадцати лет, а также на изменение
присвоенной ему фамилии на фамилию
другого родителя"

                           Форма заявления

           о выдаче разрешения на изменение имени и (или)

             фамилии ребенку до достижения им возраста

                          четырнадцати лет

                                         В Администрацию

                                         муниципального образования

                                         Надымский район

                                         ________________________________

                                         Фамилия ________________________

                                         Имя ____________________________

                                         Отчество (при наличии) ________,

                                         проживающего по адресу:

                                         Населённый пункт _______________

                                         Улица __________________________

                                         Дом ______ корп. ______ кв. ____

                                         Телефон ________________________

     Прошу разрешить изменить моему несовершеннолетнему ребенку _________

________________________________________________________________________,

            (Ф.И.О. (последнее при наличии), дата рождения)

имя на _________________________________________________________________,

и (или) фамилию на _____________________________________________________.

     Причины изменения имени и (или) фамилии ребенку: ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

_________________                                  "___" ________ 20__ г.

   (подпись)

     Я, ________________________________________________________________,

                       (Ф.И.О. (последнее - при наличии).

даю    согласие    на    обработку   и   использование   моих   и   моего

несовершеннолетнего    ребенка    персональных   данных,  содержащихся  в

настоящем    заявлении  и  в  представленных  мною  документах,  а  также

запрашивать    необходимые    документы  в  организациях  и  учреждениях,

необходимых для установления опеки (попечительства).

                                       __________________________________

                                               (подпись, дата)