Приложение N 2. Образец заполнения заявления о даче согласия на перевод несовершеннолетнего гражданина, относящегося к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей из одной образовательной организации в другую

Приложение N 2
к Административному регламенту

                       ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ

                                 В Департамент образования

                                 Администрации муниципального образования

                                 Надымский район

                                 От Сидоровой Елены Павловны ____________

                                                   (Ф.И.О.)

                                 Проживающего (щей) по адресу:  г. Надым,

                                 ул. Зверева, д. 1, кв. 5 _______________

                                 Контактный телефон 892212345678 ________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу дать согласие на перевод моего подопечного (ных) Петрова Ивана

Ивановича, 01.01.2005 г. р. _____________________________________________

    (Ф.И.О (полностью) несовершеннолетнего гражданина, относящегося к

         категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

                        родителей, дата рождения)

_________________________________________________________________________

из образовательной организации Муниципального образовательного учреждения

"Средняя общеобразовательная школа N 2 г. Надыма" _______________________

          (указывается наименование образовательной организации)

в образовательную организацию Муниципального образовательного  учреждения

"Средняя общеобразовательная школа N 5 г. Надыма" _______________________

         (указывается наименование образовательной организации)

в связи ____ со сменой места жительства _________________________________

                         (указать причину перевода)

К заявлению прилагаются следующие документы:

- копия паспорта;

- копия свидетельства о рождении;

- согласие руководителя образовательной  организации  на  перевод (прием)

несовершеннолетнего   (в   случае   перевода   ребенка-сироты,   ребенка,

оставшегося без попечения родителей, из одной образовательной организации

в другую)

    Я, _ Сидорова Елена Павловна ________________________________________

     (Ф.И.О. (последнее - при наличии) законного представителя полностью)

согласен  (а)   на   обработку   Департаментом   образования   Надымского

района,   расположенным  по  адресу:  629730,  Ямало-Ненецкий  автономный

округ,  город Надым, улица Зверева, дом 12/2, моих персональных данных, и

персональных  данных  моего  подопечного  _  Петрова  Ивана  Ивановича _,

т.е. на  совершение  действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3

N 152-ФЗ  от  27.07.2006  "О персональных данных",  а именно - совершение

действий    (операций)    с    персональными    данными,   включая  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование,    уничтожение   персональных  данных  неавтоматизированным

способом обработки.

     Результат предоставления государственной услуги прошу:

                                       /-\

     выдать лично в управлении опеки _ \-/ _

     направить средствами  почтовой  связи,  по  указанному  в  заявлении

адресу ____

     _________________ 20 ___ г. _____________/ ________________________/

                                   (подпись)           (Ф.И.О.)

-------------------------------------------------------------------------

                               (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина    _____________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

Дата приема заявления и документов  "_____" ___________ 20 ___ год

Регистрационный номер заявления     N __________

Принял документы специалист         _____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)