Приложение N 4. Образец заполнения заявления о даче согласия на перевод несовершеннолетнего гражданина, относящегося к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей из очной формы обучения в заочную

Приложение N 4
к Административному регламенту

                       ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ

                                 В Департамент образования

                                 Администрации муниципального образования

                                 Надымский район

                                 От Сидоровой Елены Павловны ____________

                                                   (Ф.И.О.)

                                 Проживающего (щей) по адресу:  г. Надым,

                                 ул. Зверева, д. 1, кв. 5 _______________

                                 Контактный телефон 892212345678 ________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу дать согласие на  перевод  моего  подопечного (ных) __ Иванова

Ивана Ивановича, 01.01.2005 г. р. _______________________________________

   (Ф.И.О. (полностью) несовершеннолетнего гражданина, относящегося к

         категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

                        родителей, дата рождения)

_________________________________________________________________________

из очной формы обучения в заочную в форме семейного образования _________

в связи __ с заключением психолого-медико-педагогической комиссии _______

                       (указать причину перевода)

К заявлению прилагаются следующие документы:

- копия паспорта;

- копия свидетельства о рождении;

- выписка из решения педагогического совета образовательного учреждения;

- выписка из заключения психолого-медико-педагогической комиссии.

     Я, ___ Сидорова Елена Павловна _____________________________________

           (Ф.И.О. (последнее - при наличии) законного представителя)

согласен  (а)   на   обработку   Департаментом   образования   Надымского

района,   расположенным  по  адресу:  629730,  Ямало-Ненецкий  автономный

округ,  город  Надым, улица Зверева, дом 12/2 моих персональных данных, и

персональных  данных  моего  подопечного  __  Иванова  Ивана Ивановича _,

т.е. на  совершение  действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3

N 152-ФЗ от  27.07.2006  "О персональных данных",  а  именно - совершение

действий    (операций)    с    персональными    данными,   включая  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование,    уничтожение   персональных  данных  неавтоматизированным

способом обработки.

Результат предоставления государственной услуги прошу:

                                     /-\

выдать лично в управлении опеки ____ \-/ _____

направить средствами почтовой связи, по указанному в заявлении адресу ___

     _________________ 20 ___ г. _____________/ ________________________/

                                   (подпись)           (Ф.И.О.)

-------------------------------------------------------------------------

                               (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина    _____________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

Дата приема заявления и документов  "_____" ___________ 20 ___ год

Регистрационный номер заявления     N __________

Принял документы специалист         _____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)