Приложение N 1. Заявление об оказании государственной социальной помощи как малоимущей семье (малоимущему одиноко проживающему гражданину)

Приложение N 1
к Порядку
оказания государственной
социальной помощи в
Ямало-Ненецком
автономном округе

________________________________________________________________________

            (наименование органа социальной защиты населения)

                                Заявление

              об оказании государственной социальной помощи

    как малоимущей семье (малоимущему одиноко проживающему гражданину)

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

1. Принадлежность к гражданству:

гражданин  Российской  Федерации,   иностранный   гражданин,   лицо   без

гражданства (нужное подчеркнуть)

2. Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

           (указывается адрес регистрации по месту жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

3. Состав семьи (заполняется в отношении малоимущей семьи)

1. ______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту

                       жительства, степень родства)

2. ______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту

                       жительства, степень родства)

3. ______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту

                       жительства, степень родства)

4. ______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту

                       жительства, степень родства)

5. ______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту

                       жительства, степень родства)

6. ______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту

                       жительства, степень родства)

4. Доход за период с __________________________ по ______________________

Размер совокупного дохода _______________________________________________

Виды доходов ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Прошу поставить меня на учет:

по категории ____________________________________________________________

            (указать категорию лица, имеющего право на государственную

                            социальную помощь)

6. Прошу доставлять установленную денежную выплату

через: организацию федеральной почтовой связи ___________________________

                    (наименование организации федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

кредитную организацию ___________________________________________________

        (наименование и банковские реквизиты кредитной организации, номер

                         счета в этой организации)

_________________________________________________________________________

в кассе органа социальной защиты населения ______________________________

                                /---------------------------------------\

                                |      |        |       |               |

                                |-----------------------+---------------|

                                |                       |    Подпись    |

                                |         Дата          |   заявителя   |

                                \---------------------------------------/

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста

К заявлению прилагаю следующие документы:
Перечень
1.	4.
2.	5.
3.	6.

7.  Обязуюсь   сообщать   об   обстоятельствах,  влияющих   на  изменение

размера государственной социальной помощи, а  также  об  обстоятельствах,

влекущих прекращение оказания государственной социальной помощи

              _______________________________________ (подпись заявителя)

                            Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста