Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Положению
"О предоставлении гарантий
лицам, замещающим
муниципальные должности
в муниципальном образовании
город Лабытнанги"

                                    В Администрацию города Лабытнанги

                                    _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                    от __________________________________

                                    ____________________________________,

                                    проживающего(ей) ___________________,

                                    _____________________________________

                                       (почтовый индекс, район, адрес)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    паспорт серии ________ N ____________

                                    выдан _______________________________

                                    _____________________________________

                                    год рождения _______________________,

                                    телефон _____________________________

                               Заявление

     Прошу установить к моей пенсии по __________________________________

                                                  (вид пенсии)

ежемесячную  доплату  в соответствии  Законом Ямало-Ненецкого автономного

округа   "О  гарантиях  осуществления   полномочий  депутата,   выборного

должностного  лица   местного  самоуправления,   члена  выборного  органа

местного  самоуправления,  члена  избирательной  комиссии  муниципального

образования в Ямало-Ненецком автономном округе".

     Трудовую пенсию получаю в __________________________________________

              (наименование территориального органа Пенсионного фонда РФ,

____________________________________________ с _________________________.

   производящего выплату трудовой пенсии)               (дата)

     Мне известно,  что  на период  замещения  государственной  должности

Российской Федерации,  должности федеральной государственной  гражданской

службы, государственной должности автономного округа  или  иного субъекта

Российской  Федерации,   должности  государственной   гражданской  службы

автономного округа или иного субъекта Российской Федерации, муниципальной

должности, должности муниципальной службы выплата  ежемесячной доплаты  к

трудовой пенсии приостанавливается.

     Обязуюсь  сообщать  в  уполномоченный  орган  о  замещении указанных

должностей,  обстоятельствах,   влекущих  изменение  размера  ежемесячной

доплаты к трудовой пенсии, а также приостановление её выплаты,  в течение

10 дней с даты наступления указанных обстоятельств.

     Ежемесячную доплату к трудовой пенсии прошу перечислять ____________

________________________________________________________________________.

                   (реквизиты кредитного учреждения)

 К заявлению прилагаю следующие документы:

 1. ________________________________ 4. _________________________________

 2. ________________________________ 5. _________________________________

 3. ________________________________ 6. _________________________________

                                      Дата              Подпись заявителя

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приёма заявления	подпись специалиста

_________________________________________________________________________

                            (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приёма заявления	подпись специалиста