Приложение N 4. Заявка на предоставление путёвок в организации отдыха, оздоровления и санаторно-курортного лечения детей и учащейся молодёжи, приобретаемых за счёт средств окружного бюджета

Приложение N 4
к Положению
о порядке и условиях
предоставления путёвок
в организации отдыха,
оздоровления и санаторно-курортного
лечения детей и учащейся
молодёжи, приобретаемых за счёт
средств окружного бюджета

                             Заявка

_________________________________________________________________________

       (наименование уполномоченного органа по месту жительства)

     на предоставление путёвок в организации отдыха, оздоровления

       и санаторно-курортного лечения детей и учащейся молодёжи,

            приобретаемых за счёт средств окружного бюджета

Наименование формы отдыха (детский оздоровительный лагерь, санаторно-курортное учреждение, пришкольная площадка, палаточный лагерь и т.п.)	Место отдыха (Черноморское побережье, территория автономного округа, юг Тюменской области)	Период отдыха (оздоровления)	Необходимое количество путёвок, в том числе по категориям