Приложение N 1. Заявление о предоставлении путевки в организации отдыха, оздоровления и санаторно-курортного лечения детей и учащейся молодёжи, приобретаемых за счёт средств окружного бюджета

Приложение N 1
к Положению
о порядке и условиях
предоставления путёвок
в организации отдыха,
оздоровления и санаторно-курортного
лечения детей и учащейся
молодёжи, приобретаемых за счёт
средств окружного бюджета

                                    В ___________________________________

                                     (наименование уполномоченного органа

                                    _____________________________________

                                             по месту жительства)

                                    от __________________________________

                                               (ф.и.о. заявителя)

                                    проживающего по адресу ______________

                                                 (адрес места жительства)

                                    _____________________________________

                                            (телефон для связи)

                                Заявление

       о предоставлении путевки в организации отдыха, оздоровления

        и санаторно-курортного лечения детей и учащейся молодёжи,

             приобретаемых за счёт средств окружного бюджета

     Прошу предоставить путевку в _______________________________________

                       наименование формы отдыха (детский оздоровительный

_________________________________________________________________________

     лагерь, оздоровительный лагерь, санаторно-курортное учреждение,

                 пришкольная площадка, палаточный лагерь

_________________________________________________________________________

и т.п.) и место отдыха (Черноморское побережье, территория автономного

                     округа, юг Тюменской области)

для ____________________________________________________________________.

    (указывается ф.и.о., дата рождения ребёнка, его категория (если есть)

     Дополнительные сведения: ___________________________________________

                                 (желаемое время отдыха (месяц))

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________.

___________________________                     _________________________

    (подпись заявителя)                                   (дата)

                                Расписка

                    о приёме заявления и документов

     Дана _______________________________________________________________

                               (ф.и.о. заявителя)

в том, что ______________________________________________________________

   (дата и время приёма документов, номер записи в журнале регистрации

                              заявлений)

от него приняты к рассмотрению документы:

N п/п	Наименование документа	Исходящий номер, дата	Количество листов	Примечание

_________________________________________________________     ___________

(должность, ф.и.о. специалиста уполномоченного органа          (подпись)

               по месту жительства)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                Расписка

                    о приеме заявления и документов

     Дана _______________________________________________________________

                                   (ф.и.о. заявителя)

в том, что ______________________________________________________________

      (дата и время приёма документов, номер записи в журнале регистрации

                                заявлений)

от него приняты к рассмотрению документы:

N п/п	Наименование документа	Исходящий номер, дата	Количество листов	Примечание

_________________________________________________________     ___________

(должность, ф.и.о. специалиста уполномоченного органа          (подпись)

                 по месту жительства)