Приложение N 1. Заявление о предоставлении технических средств реабилитации во временное пользование

Приложение N 1
к Положению
об организации работы
службы проката технических
средств реабилитации

_________________________________________________________________________

                        (наименование учреждения)

                                Заявление

            о предоставлении технических средств реабилитации

                         во временное пользование

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

     1. Принадлежность к  гражданству:  гражданин  Российской  Федерации,

иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть)

     2. Адрес места жительства: _________________________________________

                      (указывается адрес регистрации по месту жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     3. Сведения о законном представителе инвалида:

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

             (адрес регистрации по месту жительства, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа
Кем выдан
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     В том случае,  если  законным  представителем  является  юридическое

лицо, дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Прошу передать техническое  средство  реабилитации  во  временное

пользование  на  период   с  "_____" _______________ 20___ г.  по "_____"

_______________ 20___ г.

Наименование техни