Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1
к Положению
об организации работы
службы проката технических
средств реабилитации
_________________________________________________________________________
(наименование учреждения)
Заявление
о предоставлении технических средств реабилитации
во временное пользование
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Принадлежность к гражданству: гражданин Российской Федерации,
иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть)
2. Адрес места жительства: _________________________________________
(указывается адрес регистрации по месту жительства)
Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида |
Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
3. Сведения о законном представителе инвалида:
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________
(адрес регистрации по месту жительства, телефон)
Наименование документа, удостоверяющего личность |
Дата выдачи | ||
Номер документа | |||
Кем выдан | |||
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя |
|||
Номер документа | Дата выдачи | ||
Кем выдан |
В том случае, если законным представителем является юридическое
лицо, дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения _________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Прошу передать техническое средство реабилитации во временное
пользование на период с "_____" _______________ 20___ г. по "_____"
_______________ 20___ г.
Наименование технического средства реабилитации |
Технические характеристики средства реабилитации и его функциональные возможности |
5.
К заявлению прилагаю следующие документы: | |
1. | 5. |
2. | 6. |
3. | 7. |
4. | 8. |
___________________ (подпись заявителя)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. __________________________________________
Регистрационный номер заявления |
Принял (ф.и.о. специалиста) | |
дата приема заявления | подпись специалиста | |
-------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. __________________________________________
Регистрационный номер заявления |
Принял (ф.и.о. специалиста) | |
дата приема заявления | подпись специалиста | |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.