Приложение N 3. Заявка на приобретение путевок на санаторно-курортное лечение

Приложение N 3
к Порядку
организации санаторно-курортного
лечения детей-инвалидов

                                  Заявка

_________________________________________________________________________

            (наименование органа социальной защиты населения)

          на приобретение путевок на санаторно-курортное лечение

Наименование профиля санаторно-курортного лечения (с указанием рекомендуемого места санаторно-курортного лечения)	Срок заезда на санаторно- курортное лечение	Период рекомендуе- мого лечения (количество дней)	Необходимое количество путевок
Болезни эндокринной системы
Болезни нервной системы
Болезни глаз
Болезни уха
Болезни системы кровообращения
Болезни органов дыхания
Болезни органов пищеварения
Болезни костно-мышечной системы
Иные заболевания (указать профиль)

Заявку сформировал:

_____________________________________  _____________________  ___________

 (наименование должности специалиста)   (фамилия, инициалы)    (подпись)

Руководитель органа

социальной защиты населения            ___________  _____________________

                                        (подпись)    (фамилия, инициалы)

     М.П.

"_____" _______________ 20___ г.