Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации Ямало-Ненецкого автономного округа от 5 июня 2008 г. N 273-А "О реализации окружной целевой программы "Социальная поддержка инвалидов на 2008-2010 годы"
- Приложение N 3. Положение об организации работы службы проката технических средств реабилитации
- Приложение N 2. Журнал регистрации заявлений на предоставление технического средства реабилитации во временное пользование
Приложение N 2. Журнал регистрации заявлений на предоставление технического средства реабилитации во временное пользование
Приложение N 2
к Положению
об организации работы
службы проката технических
средств реабилитации
Журнал
регистрации заявлений на предоставление технического средства
реабилитации во временное пользование
| N п/п |
Дата приема заявления |
Сведения о заявителе (законном представителе) |
Информация о необходимом и выданном техническом средстве реабилитации |
Информация о возврате выданного технического средства реабилитации |
|||||||
| фамилия, имя, отчество заявителя (законного представи- теля) |
адрес места жительства заявителя (законного представи- теля) |
наименование рекомендуемого технического средства реабилитации (его технические и функциональные характеристики) |
период, на который необходи- мо техничес- кое средство реабили- тации |
наименова- ние выданного техничес- кого средства реабилита- ции |
основание выдачи (реквизиты договора), период на который выдано техническое средство реабилита- ции |
дата получения (подпись лица, получив- шего техничес- кое средство реабили- тации) |
выдал (подпись лица, выдавшего техничес- кое средство реабилита- ции, и должность) |
дата возврата (подпись лица, получив- шего техничес- кое средство реабили- тации) |
принял (подпись лица, принявшего техничес- кое средство реабилита- ции, и должность) |
||