Приложение N 1. Заявление на выдачу разрешения на установку рекламной конструкции

Приложение N 1
к Положениюо порядке оформления
разрешения на установку
рекламной конструкции
на территории
муниципального образования
Надымский район

                                Заявление

        на выдачу разрешения на установку рекламной конструкции

1. Наименование заявителя:_______________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Место нахождения:_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Дата регистрации:_____________________________________________________

4. Регистрационный номер:________________________________________________

5. Кем зарегистрирована организация:_____________________________________

6. Банковские реквизиты:

     р/с_________________________________________________________________

     к/с_________________________________ИНН_____________________________

     Банк________________________________________________________________

     БИК_______________________________ОКОНХ_____________КПП_____________

7. Руководитель организации:_____________________________________________

8. Контактный телефон:___________________________________________________

9. Вид рекламной конструкции:____________________________________________

10. Количество рекламных конструкций:____________________________________

11. Содержание рекламы:__________________________________________________

12. Место размещения рекламной конструкции:______________________________

13. Предполагаемый срок распространения рекламы

     с ____________ 200_ года по ____________ 200_ года

Приложения:______________________________________________________________

Руководитель:____________________________________________________________

Гл. бухгалтер:___________________________________________________________