Приложение N 1. Заявление об оказании государственной социальной помощи как малоимущей семье (малоимущему одиноко проживающему гражданину)

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Ямало-Ненецкого автономного округа от 4 марта 2010 г. N 114-А настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку
оказания государственной
социальной помощи в
Ямало-Ненецком
автономном округе

(с изменениями от 4 марта 2010 г.)

________________________________________________________________________

            (наименование органа социальной защиты населения)

                                Заявление

   об оказании государственной социальной помощи как малоимущей семье

             (малоимущему одиноко проживающему гражданину)

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

     1. Принадлежность к гражданству:

гражданин  Российской  Федерации,   иностранный   гражданин,   лицо   без

гражданства (нужное подчеркнуть)

     2. Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

           (указывается адрес регистрации по месту жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

3. Состав семьи (заполняется в отношении малоимущей семьи)

1. ______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту

                       жительства, степень родства)

2. ______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту

                       жительства, степень родства)

3. ______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту

                       жительства, степень родства)

4. ______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту

                       жительства, степень родства)

5. ______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту

                       жительства, степень родства)

6. ______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту

                       жительства, степень родства)

     4. Доход за период с _______________________ по ____________________

     Размер совокупного дохода __________________________________________

     Виды доходов _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Прошу поставить меня на учет:

по категории ____________________________________________________________

            (указать категорию лица, имеющего право на государственную

                            социальную помощь)

     6. Прошу доставлять установленную денежную выплату

через: организацию федеральной почтовой связи ___________________________

                                                (наименование организации

_________________________________________________________________________

                      федеральной почтовой связи)

кредитную организацию ___________________________________________________

        (наименование и банковские реквизиты кредитной организации, номер

_________________________________________________________________________

                         счета в этой организации)

в кассе органа социальной защиты населения ______________________________

_________________________________________________________________________

                          /---------------------------------------------\

                          |       |       |     |                       |

                          |---------------------+-----------------------|

                          |        Дата         |   Подпись заявителя   |

                          \---------------------------------------------/

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста

К заявлению прилагаю следующие документы:
Перечень
1.	4.
2.	5.
3.	6.

     7. Обязуюсь сообщать  об  обстоятельствах,  влияющих   на  изменение

размера государственной социальной помощи, а  также  об  обстоятельствах,

влекущих прекращение оказания государственной социальной помощи

                           __________________________ (подпись заявителя)

     8. В период оказания  государственной  социальной помощи согласен(а)

на осуществление уточнения моих персональных данных при проведении сверки

с  данными различных органов государственной власти, иных государственных

органов,  органов  местного  самоуправления,  а  также  юридических  лиц,

независимо от их организационно-правовых форм и форм собственности.

Ознакомлен,  что в любое время  вправе обратиться с письменным заявлением

о прекращении действия настоящего Согласия.

                           __________________________ (подпись заявителя)

                            Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приёма заявления	фамилия специалиста и подпись

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приёма заявления	фамилия специалиста и подпись