Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5
к Положению
о предоставлении социальных
выплат на строительство
(приобретение) жилья гражданам,
проживающим в сельской местности,
в том числе молодым семьям
и молодым специалистам

_________________________________________________________________________

               (наименование органа местного самоуправления)

от гражданина(ки) ______________________________________________________,

                                        (ф.и.о.)

проживающего(ей) по адресу ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                               Заявление

     Прошу выдать мне, _________________________________________________,

паспорт ____________________, выданный ______________ ___________________

___________________________________________ "____" ___________ ______ г.,

свидетельство   о  предоставлении  социальной  выплаты  на  строительство

(приобретение) жилья в сельской местности в рамках реализации федеральной

целевой программы "Социальное развитие села до 2012 года".

     Состав семьи:

жена (муж) _______________________________________ ______________________

                        (ф.и.о.)                       (дата рождения)

проживает по адресу ____________________________________________________;

дети: _____________________________________ _____________________________

                        (ф.и.о.)                       (дата рождения)

проживает по адресу ____________________________________________________;

_____________________________________________ ___________________________

                        (ф.и.о.)                       (дата рождения)

проживает по адресу _____________________________________________________

Кроме того, со мной постоянно проживают в качестве членов семьи:

_____________________________________________ __________________________;

            (ф.и.о., степень родства)                  (дата рождения)

_____________________________________________ ___________________________

            (ф.и.о., степень родства)                  (дата рождения)

     Нуждающимся в улучшении жилищных условий признан(а) решением _______

________________________________________________________________________.

      (наименование органа местного самоуправления, реквизиты акта)

     С  условиями  учас