Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5
к Положению
о предоставлении социальных
выплат на строительство
(приобретение) жилья гражданам,
проживающим в сельской местности,
в том числе молодым семьям
и молодым специалистам

_________________________________________________________________________

               (наименование органа местного самоуправления)

от гражданина(ки) ______________________________________________________,

                                        (ф.и.о.)

проживающего(ей) по адресу ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                               Заявление

     Прошу выдать мне, _________________________________________________,

паспорт ____________________, выданный ______________ ___________________

___________________________________________ "____" ___________ ______ г.,

свидетельство   о  предоставлении  социальной  выплаты  на  строительство

(приобретение) жилья в сельской местности в рамках реализации федеральной

целевой программы "Социальное развитие села до 2012 года".

     Состав семьи:

жена (муж) _______________________________________ ______________________

                        (ф.и.о.)                       (дата рождения)

проживает по адресу ____________________________________________________;

дети: _____________________________________ _____________________________

                        (ф.и.о.)                       (дата рождения)

проживает по адресу ____________________________________________________;

_____________________________________________ ___________________________

                        (ф.и.о.)                       (дата рождения)

проживает по адресу _____________________________________________________

Кроме того, со мной постоянно проживают в качестве членов семьи:

_____________________________________________ __________________________;

            (ф.и.о., степень родства)                  (дата рождения)

_____________________________________________ ___________________________

            (ф.и.о., степень родства)                  (дата рождения)

     Нуждающимся в улучшении жилищных условий признан(а) решением _______

________________________________________________________________________.

      (наименование органа местного самоуправления, реквизиты акта)

     С  условиями  участия  в  мероприятиях по улучшению жилищных условий

граждан,  проживающих  в  сельской местности, в том числе молодых семей и

молодых  специалистов,  в рамках реализации федеральной целевой программы

"Социальное  развитие  села  до  2012  года"  ознакомлен(а) и обязуюсь их

выполнять.

    В  настоящее  время  я  и  члены  моей  семьи  нуждаемся  в улучшении

жилищных   условий   в   соответствии   с  законодательством   Российской

Федерации.    Государственную    поддержку,    связанную   с   бесплатным

предоставлением жилых помещений или соответствующего денежного возмещения

за  счёт  средств  бюджетов  различного  уровня  для  приобретения  жилых

помещений не получал(а).

     Представленные  мною  сведения  являются полными и достоверными. Мне

известно,   что   сообщение  ложных  сведений  влечёт  ответственность  в

установленном  законодательством  Российской Федерации порядке.

___________________________________________ _______________ _____________

            (ф.и.о.  полностью)                (подпись)      (дата)