Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1
к Закону
Ямало-Ненецкого автономного
округа "О выборах депутатов
Законодательного Собрания
Ямало-Ненецкого
автономного округа"

                            Подписной лист

      Выборы депутатов Законодательного Собрания Ямало-Ненецкого

               автономного округа ____________ 20___ г.

          _________________________________________________

              (наименование муниципального образования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Законодательного  Собрания   Ямало-Ненецкого   автономного   округа    по

одномандатному избирательному округу N___ гражданина Российской Федерации

____________________________________, родившегося ______________________,

      (фамилия, имя, отчество)

работающего ______________________, проживающего _______________________,

являющегося членом ______________________________________________________

                    (указать принадлежность к общественному объединению

                         и статус в этом общественном объединении)

N п/п	Фамилия, имя и отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - также число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                     (фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места

                        жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта

                        или документа, заменяющего паспорт гражданина,

                          с указанием наименования или кода выдавшего

                          его органа, собственноручная подпись лица,

                                осуществлявшего сбор подписей,

                                      и дата ее внесения)

Кандидат в депутаты _____________________________________________________

                     (фамилия, имя и отчество, собственноручная подпись

                                     и дата ее внесения)

Специальный избирательный счет N _________________   Тираж _________ экз.

Примечание. В случае наличия у кандидата,  данные которого указываются  в

подписном  листе,  неснятой  и  непогашенной судимости указываются  номер

(номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса

Российской  Федерации,   на  основании  которой  (которых)   был  осужден

кандидат,  а  также  статьи  (статей)  уголовного  кодекса,  принятого  в

соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР  и  союзных

республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат

был осужден в  соответствии  с этими  законодательными актами  за деяния,

признаваемые   действующим   Уголовным  кодексом   Российской   Федерации

преступлением,   с  указанием  наименования  этого  закона.   По  желанию

кандидата  в  подписном   листе   могут   указываться  сведения   о   его

принадлежности   к  общественному  объединению  и  его  статус  в  данном

общественном  объединении,  если  эти  сведения  содержатся  в  заявлении

кандидата о согласии баллотироваться. Если  кандидат  является  депутатом

и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе,  в подписном листе

указываются  сведения  об  этом  одновременно  с  указанием  наименования

представительного органа.