Приложение N 3. Краткие сведения об умершем (ей)

Приложение N 3
к Положению
о порядке деятельности
специализированной службы
по вопросам похоронного дела
на территории муниципального
образования город Салехард

           ФОРМА БЛАНКА ДЛЯ КРАТКИХ СВЕДЕНИЙ ОБ УМЕРШЕМ (ЕЙ)

        Специализированная служба по вопросам похоронного дела

                    Краткие сведения об умершем (ей)

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Дата рождения ____________________ Место рождения _______________________

Трудовая и общественная деятельность ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Имена  и  отчества  ближайших  родственников  (матери,  отца, жены, мужа,

детей) __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Участие в гражданской, Великой Отечественной и других войнах ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Правительственные награды, почетные звания ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фамилии, имена, отчества лиц, которые будут выступать на похоронах:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

______________________              _____________________________________

(подпись родственника)               (подпись агента похоронной службы)

"_____"______________________20____г.