Приложение N 1. Заявление о предоставлении путевки в организации отдыха, оздоровления и санаторно-курортного лечения детей, приобретаемых за счет средств муниципального бюджета

Приложение N 1
к Положению
о порядке и условиях предоставления
путевок в организации отдыха,
оздоровления и санаторно-курортного
лечения детей, приобретаемых за счет
средств муниципального бюджета

                                      Начальнику департамента образования

                                           Администрации города Салехарда

                                                         Т.Н. Савоськиной

                                      ___________________________________

                                      __________________________________,

                                                       (Ф.И.О. полностью)

                                      проживающего по адресу: ___________

                                      ___________________________________

                                      дом. телефон ______________________

                                      раб. телефон ______________________

                                      сот. телефон ______________________

                              Заявление

     о предоставлении путевки в организации отдыха, оздоровления

     и санаторно-курортного лечения детей, приобретаемых за счет

                    средств муниципального бюджета

Прошу предоставить путевку  в детский оздоровительный лагерь (учреждение)

_________________________________________________________________________

                    (название лагеря (учреждения)

на _____ смену с ______________ по _________________ 2011 года

моему (ей) сыну (дочери) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О. ребенка полностью; число, месяц, год рождения)

учащегося (ейся) _______ класса школы N ____________

согласно льготной категории _____________________________________________

прилагаю следующие документы: ___________________________________________

________________________________________________________________________.

     Обязуюсь    нести    ответственность    за   использование  путевки,

предоставив  в  срок  все  необходимые  документы  согласно предъявляемым

требованиям.

     В   случае  возникших  проблем  при  подготовке  ребенка  к  поездке

(заболевание  или  другая ситуация в семье) обязуюсь сообщить письменно о

своем отказе за 15 дней до выезда группы.

Проезд ребенка  (выбранный  Вами  вариант  проезда  ребенка подчеркнуть и

поставить напротив свою подпись):

     - с проездом в обе стороны                            ______________

     - с проездом только "туда"                            ______________

     - с проездом только "обратно"                         ______________

     - без учета проезда в составе группы (привезем и

       заберем ребенка самостоятельно)                     ______________

"_____" _______________ 2011 год      ______________/___________________/

                                        (подпись)   (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                               Расписка

                   о приеме заявлении и документов

Дана ____________________________________________________________________

                              (ф.и.о. заявителя)

в том, что ______________________________________________________________

               (дата и время приема документов, номер записи в журнале

                                регистрации заявлений)

от него приняты к рассмотрению документы:

N п/п	Наименование документа	Исходящий номер, дата	Количество листов	Примечание

___________________________________________________           ___________

(должность, ф.и.о. специалиста уполномоченного органа          (подпись)

или органа социальной защиты населения муниципального

                   образования)