Приложение 1. Заявка на предоставление субсидии на возмещение части затрат, связанных с уплатой процентов по кредитным договорам

Приложение 1
к Порядку
возмещения субъектам малого
и среднего предпринимательства
части затрат, связанных с уплатой
процентов по кредитным договорам,
а также лизинговых платежей
по договорам лизинга

                                         Председателю конкурсной комиссии

                                         ________________________________

                                ЗАЯВКА

    на предоставление субсидии на возмещение части затрат, связанных

              с уплатой процентов по кредитным договорам

от ______________________________________________________________________

   (полное наименование юридического лица - заявителя должность, Ф.И.О.

  руководителя фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя -

                               заявителя)

     Прошу  предоставить в 20_____ году субсидию в размере ___________ на

возмещение  части  затрат,  связанных  с  уплатой процентов по кредитному

договору:

Реквизиты кредитного договора (номер, дата) _____________________________

Наименование кредитной организации          _____________________________

Сумма кредита (в рублях)                    _____________________________

Цель кредита по договору                    _____________________________

Сведения о заявителе:

ИНН/КПП заявителя                            ____________________________

Юридический адрес, адрес местонахождения     ____________________________

Почтовый адрес                               ____________________________

Основной вид деятельности по ОКВЭД

(указать код с расшифровкой)                 ____________________________

Дополнительный вид деятельности по ОКВЭД

(указать код с расшифровкой)                 ____________________________

Телефон, факс                                ____________________________

E-mail                                       ____________________________

Руководитель (Ф.И.О., должность, телефон)    ____________________________

Главный бухгалтер (Ф.И.О., телефон)          ____________________________

Контактное лицо (Ф.И.О., должность, телефон) ____________________________

Банковские реквизиты заявителя:

Расчетный счет                               ____________________________

Наименование банка                           ____________________________

БИК, ИНН                                     ____________________________

Кор. счет                                    ____________________________

Показатели хозяйственной деятельности заявителя:

Наименование показателя	Ед. изм.	Значение показателя
		20 ___ год (факт)	20 ___ год (факт)	Оценка текущего года	Оценка следующего года
1. Объем выпуска продукции, работ, услуг	тыс. руб.
2. Объем налоговых отчислений в бюджеты всех уровней,	тыс. руб.
в том числе в местный бюджет	тыс. руб.
Режим налогообложения
3. Среднесписочная численность работающих	чел.
4. Среднемесячная заработная плата на одного работника	руб.
5. Численность работающих на дату подачи заявки	чел.

     С     Порядком    возмещения    субъектам    малого    и    среднего

предпринимательства  части  затрат,  связанных  с  уплатой  процентов  по

кредитным  договорам,  а  также лизинговых платежей по договорам лизинга,

ознакомлен.

     В    случае    получения  субсидии  обязуюсь  сохранить  численность

работающих в течение 6 месяцев со дня получения субсидии.

     Подтверждаю    достоверность    сведений,    указанных  в  заявке  и

представленных документах.

             Руководитель предприятия

             (индивидуальный предприниматель) __________/ ______________/

                                                М.П.

             "____" __________ 20____