Приложение N 1. Заявление об установлении мер социальной поддержки

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Ямало-Ненецкого автономного округа от 22 октября 2009 г. N 557-А настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 1 января 2010 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку
предоставления
мер социальной поддержки
отдельным категориям граждан
в Ямало-Ненецком автономном округе
(с изменениями от 22 октября 2009 г.)

_________________________________________________________________________

            (наименование органа социальной защиты населения)

                              Заявление

               об установлении мер социальной поддержки

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

     1. Принадлежность  к  гражданству: гражданин  Российской  Федерации,

иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть)

     2. Адрес места жительства: _________________________________________

                      (указывается адрес регистрации по месту жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     3. Сведения   о   законном   представителе  несовершеннолетнего  или

недееспособного лица: ___________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

           (адрес регистрации по месту жительства, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     В том случае,  если  законным  представителем  является  юридическое

лицо,     то    дополнительно    указываются     банковские     реквизиты

учреждения: _____________________________________________________________

     4. Прошу  поставить меня на учёт  и  предоставлять  меры  социальной

поддержки по категории __________________________________________________

     5. Прошу доставлять социальные выплаты через _______________________

                                 (наименование организации, лицевой счёт)

_________________________________________________________________________

                                     /----------------------------------\

                                     |      |    |    |                 |

                                     |----------------+-----------------|

                                     |      Дата      |Подпись заявителя|

                                     \----------------------------------/

К заявлению прилагаю следующие документы:
Перечень
1.	4.
2.	5.
3.	6.

     6. Обязуюсь  сообщать  об  обстоятельствах,  влияющих  на  изменение

объёма  предоставляемых  мер  социальной  поддержки  и размера социальной

выплаты,  а  также  об  обстоятельствах,  влекущих прекращение социальной

выплаты или предоставление мер социальной поддержки.

                                                _________________________

                                                      (подпись заявителя)

     7. В  период  получения мер  социальной поддержки и (или) социальной

выплаты согласен(а) на осуществление  уточнения моих  персональных данных

при проведении сверки с данными различных органов государственной власти,

иных государственных органов,  органов  местного самоуправления,  а также

юридических лиц,  независимо  от их организационно-правовых форм  и  форм

собственности.

     Ознакомлен,  что  в  любое  время  вправе  обратиться  с  письменным

заявлением о прекращении действия настоящего Согласия.

                                                _________________________

                                                      (подпись заявителя)

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приёма заявления	фамилия специалиста и подпись

_________________________________________________________________________

                            (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приёма заявления	фамилия специалиста и подпись