Приложение N 5. Реестр учёта граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

Приложение N 5
к Административному регламенту
департамента по труду и социальной
защите населения Ямало-Ненецкого
автономного округа по осуществлению
государственной функции оформления
и выдачи удостоверений единого
образца, подтверждающих право
граждан на получение мер социальной
поддержки, предусмотренных
Федеральным законом "О социальных
гарантиях гражданам, подвергшимся
радиационному воздействию
вследствие ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне"

                                     Утверждаю

                                     ____________________________________

                                     (наименование должности руководителя

                                      (заместителя руководителя) органа

                                     ____________________________________

                                      исполнительной власти субъекта РФ

                                     ___________ ________________________

                                      (подпись)    (фамилия, инициалы)

                                     М.П.

                                     "___" _____________ 200_ г.

                                Реестр

   учёта граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие

            ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

N п/п	Фамилия, имя, отчество в настоящее время	Место и время проживания (прохождения военной службы) в населённом пункте (край, область, район, населённый пункт), включённом в перечни, в периоды радиационного воздействия	Основания для внесения в реестр учёта граждан, подвергшихся радиационному воздействию	Паспортные данные или данные иного основного документа, подтверждающе- го гражданство Российской Федерации	Адрес места жительства (регистрации) (субъект Российской Федерации, населённый пункт, улица, дом, квартира)	Номер ранее выданного удостове- рения (кем и когда выдано)	Номер нового удостове- рения единого образца, дата выдачи	Личная подпись граждани- на и дата получения удостове- рения
1	2	3	4	5	6	7	8	9