Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5
к Административному регламенту
департамента по труду и социальной
защите населения Ямало-Ненецкого
автономного округа предоставления
государственной услуги
по предоставлению единовременного
пособия беременной жене
военнослужащего, проходящего
военную службу по призыву,
и ежемесячного пособия на ребёнка
военнослужащего, проходящего
военную службу по призыву

                     В департамент по труду и социальной защите населения

                     Ямало-Ненецкого автономного округа

от _____________________________________________________________________,

проживающего (ей)________________________________________________________

                             (почтовый индекс, район, адрес)

паспорт серии _________ N _______________ выдан _________________________

год рождения ___________________, телефон _______________________________

                              Заявление

     Прошу назначить мне  ежемесячное пособие на ребёнка военнослужащего,

проходящего военную службу по призыву.

Прошу перечислять пособие _______________________________________________

_________________________________________________________________________

          (N лицевого счета и реквизиты кредитного учреждения)

К заявлению приложены документы:
перечень
1.	4.
2.	5.
3.	6.

     Я ознакомлена с тем, что:

     обязана в кратчайший срок сообщить в департамент об обстоятельствах,

влияющих  на выплату пособия,  в случае несообщения  об указанных фактах,

незаконно выплаченная сумма будет  с  меня взыскиваться  в  установленном

законом порядке;

     предупреждена  об  ответственности  за  достоверность представленных

мной сведений, а также документов, в которых они содержатся.

Дата			Подпись заявителя

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приёма заявления	подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приёма заявления	подпись специалиста