Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту
департамента по труду и социальной
защите населения Ямало-Ненецкого
автономного округа предоставления
государственной услуги по выплате
единовременного денежного
вознаграждения лицам,
удостоенным почётного
звания Ямало-Ненецкого
автономного округа

                     В департамент по труду и социальной защите населения

                     Ямало-Ненецкого автономного округа

от ______________________________________________________________________

проживающего (ей)________________________________________________________

                              (почтовый индекс, район, адрес)

паспорт серии _________ N _______________ выдан _________________________

год рождения __________________, телефон ________________________________

                              Заявление

     Прошу    выплатить    единовременное    денежное   вознаграждение  в

соответствии  с  Законом  Ямало-Ненецкого  автономного округа "О почётном

звании Ямало-Ненецкого автономного округа".

     Единовременное денежное вознаграждение прошу перечислить ___________

К заявлению приложены документы:
перечень
1.	4.
2.	5.
3.	6.

                                 /--------------------------------------\

                                 |     |       |      |                 |

                                 |--------------------+-----------------|

                                 |        Дата        |Подпись заявителя|

                                 \--------------------------------------/

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр.

_________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приёма заявления	подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр.

_________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приёма заявления	подпись специалиста