Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту
департамента по труду и социальной
защите населения Ямало-Ненецкого
автономного округа по осуществлению
государственной функции оформления
и выдачи удостоверений единого
образца, подтверждающих право
граждан на получение мер социальной
поддержки, предусмотренных
Федеральным законом "О социальных
гарантиях гражданам, подвергшимся
радиационному воздействию
вследствие ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне"

                                       В департамент по труду

                                       и социальной защите населения

                                       Ямало-Ненецкого автономного округа

                                       от _______________________________

                                                     (фамилия)

                                       _________________________________,

                                                (имя, отчество)

                                       проживающего по адресу:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       Вид документа, удостоверяющего

                                       личность, ________________________

                                       серия ___________ N ______________

                                       выдан ____________________________

                                                     (кем, когда)

                              Заявление

     Прошу  Вас  выдать  мне  удостоверение  подвергшегося  радиационному

воздействию вследствие ядерных испытаний  на  Семипалатинском полигоне  и

получившего суммарную эффективную дозу облучения свыше 5 сЗв на основании

следующих документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Я  даю  своё бессрочное  (до  моего  особого  распоряжения) согласие

на обработку в установленном порядке департаментом по труду  и социальной

защите населения  Ямало-Ненецкого  автономного округа  моих  персональных

данных  в  целях подготовки  и  выдачи  мне  удостоверения  подвергшегося

радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском

полигоне и получившего суммарную эффективную дозу облучения свыше 5 сЗв.

"____" _____________ 200__ г.                  Подпись __________________