Приложение N 4. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 4
к Стандарту
социальной защиты
населения в области
предоставления
жилищно-коммунальных услуг
в Ямало-Ненецком
автономном округе

_________________________________________________________________________

       (наименование органа социальной защиты населения либо иного

                         уполномоченного органа)

                                Заявление

           о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения

                           и коммунальных услуг

1. Прошу предоставить субсидию на оплату жилого  помещения и коммунальных

услуг мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	N паспорта, кем и когда выдан	Наличие мер социальной поддержки
1.		Заявитель
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

в  настоящее  время  зарегистрированных  по  месту  жительства    в жилом

помещении по адресу: ____________________________________________________

                     (указывается адрес регистрации по месту жительства)

и перечислять субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг на

мой банковский счет _____________________________________________________

________________________________________________________________________.

2. Представленные мною  документы  и  копии  документов  в   количестве -

____________ шт., в том числе:

- о принадлежности к членам семьи - ____________ шт.;

- об основаниях пользования жилым помещением - ___________ шт.;

- о доходах членов семьи - ___________ шт.;

- о начисленных платежах за  жилое  помещение  и  коммунальные   услуги и

наличии (отсутствии) задолженности по платежам - __________ шт.;

- о мерах социальной поддержки по оплате жилого помещения и  коммунальных

услуг - ____________ шт.;

- о регистрации по месту жительства - __________ шт.;

- о гражданстве - ____________ шт.

3. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты  жилого   помещения и

коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов топлива при

наличии печного отопления и баллонов  со  сжиженным  газом)  и  в  случае

изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного  жительства,

основания   проживания,   гражданства,   состава    семьи)    представить

подтверждающие документы  в  течение  1  месяца  после   наступления этих

событий.

4. С установленными Правилами предоставления субсидий,  в  том   числе по

проверке  в  налоговых,  таможенных   и   иных   органах   (организациях)

представленных  сведений  о  доходах,   приостановлению   и   прекращению

предоставления субсидий, ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

                              /-----------------------------------------\

                              |     |        |        |                 |

                              |-----------------------+-----------------|

                              |        Дата           |Подпись заявителя|

                              \-----------------------------------------/

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	подпись специалиста