Приложение N 2. Образец заявления о принятии в 5 - 9 класс

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной
услуги "Зачисление в образовательное
учреждение" в электронном виде
обучающихся на территории
города Ноябрьска

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРИНЯТИИ В 5 - 9 КЛАСС

Учетный номер ________                  Директору МОУ____________________

Виза директора о приеме с указанием     _________________________________

даты, класса и формы обучения                 (Ф.И.О. директора)

                                        ________________________________,

                                              (Ф.И.О. родителя)

                                        проживающего по адресу:

                                        ул._______________дом_____кв.____

                                        дом. тел._______ раб. тел._______

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу (просим) принять в __ класс моего (нашего) (сына, дочь)_______

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество полностью)

"______" _________ года рождения в _____ класс в МОУ "__________________"

для получения ___________________________________________________________

               (начального общего, основного общего, среднего (полного)

                                  общего образования)

в форме _________________________________________________________________

                   (очная, экстернат, семейное образование)

Отец ________________________________ Мать ______________________________

                     (фамилия, имя, отчество полностью)

Адрес фактического проживания: __________________________________________

     Даю свое согласие МОУ "_______" (ЯНАО, г. Ноябрьск, ул. ___________)

и  департаменту  образования   Администрации  города   Ноябрьска   (ЯНАО,

г. Ноябрьск,  ул. 8 Марта, дом 6)  на сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,  уточнение,  использование,  передачу в случаях,  установленных

соответствующими нормативными правовыми актами, на бумажном и электронном

носителях с  обеспечением  конфиденциальности  наших (моих)  персональных

данных и персональных  данных нашего  (моего)  ребенка,  сообщаемых  нами

(мною) в настоящем заявлении и содержащихся  в прилагаемых нами  (мною) к

данному заявлению документах  (копиях документов), в целях  осуществления

учета  детей,  подлежащих   обязательному   обучению   в  образовательных

учреждениях, реализующих образовательные программы  общего образования, а

также в целях осуществления  индивидуального учета  освоения нашим (моим)

ребенком  общеобразовательных  программ  на период  до  отчисления нашего

(моего) ребенка из списочного состава обучающихся МОУ "___________".

     В случаях нарушения МОУ "________" и (или) департаментом образования

Администрации  города  Ноябрьска  наших  (моих)  прав и  законных  прав и

законных интересов нашего  (моего)  ребенка при  обработке  вышеуказанных

персональных данные, данное в настоящем заявлении нами (мною) согласие на

обработку таких персональных данных может быть нами (мною) отозвано путем

подачи в  МОУ "____________" и в  департамент  образования  Администрации

города Ноябрьска соответствующих письменных заявлений.

     В случаях, когда указанные в настоящем заявлении персональные данные

изменятся, станут устаревшими,  недостоверными, мы (я) будем  производить

их уточнение путем подачи в МОУ "__________" соответствующего письменного

заявления.

     В соответствии  с п. 2 ст. 16 Закона РФ "Об образовании"  ознакомлен

(ознакомлена)    с    документами,     регламентирующими     деятельность

образовательного  учреждения,  в том числе с уставом,  лицензией на право

ведения образовательной  деятельности,  свидетельством о  государственной

аккредитации учреждения, содержанием образовательных программ, _________.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

__________________                             __________________________

     (дата)                                            (подпись)