Приложение N 3. Образец заявления о принятии в 10 - 11 класс

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной
услуги "Зачисление в образовательное
учреждение" в электронном виде
обучающихся на территории
города Ноябрьска

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРИНЯТИИ В 10 - 11 КЛАСС

Учетный номер ________                  Директору МОУ____________________

Виза директора о приеме с указанием     _________________________________

даты, класса и формы обучения                 (Ф.И.О. директора)

                                        ________________________________,

                                              (Ф.И.О. обучающегося)

                                        проживающего по адресу:

                                        ул._______________дом_____кв.____

                                        дом. тел._______ раб. тел._______

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу принять меня __________________________________ в __ класс ___

                        (фамилия, имя, отчество полностью)

обучавшегося (окончившего 9 класс) в ____________________________________

                                      (указать класс, общеобразовательное

                                              учреждение, город)

"______" ________________ _____ года рождения в МОУ _____________________

для получения среднего (полного) общего образования в форме _____________

_________________________________________________________________________

                (очная, экстернат, семейное образование)

Адрес фактического проживания: __________________________________________

     Даю свое согласие МОУ "_________" (ЯНАО, г. Ноябрьск, ул. _________)

и  департаменту  образования   Администрации   города   Ноябрьска  (ЯНАО,

г. Ноябрьск, ул. 8 Марта,  дом 6)  на сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение, уточнение,  использование,  передачу  в случаях,  установленных

соответствующими нормативными правовыми актами, на бумажном и электронном

носителях с  обеспечением  конфиденциальности  наших (моих)  персональных

данных и  персональных  данных нашего  (моего) ребенка,  сообщаемых  нами

(мною) в настоящем заявлении и содержащихся в  прилагаемых нами  (мною) к

данному заявлению документах (копиях документов),  в целях  осуществления

учета  детей,   подлежащих   обязательному   обучению  в  образовательных

учреждениях, реализующих образовательные программы общего  образования, а

также в целях осуществления индивидуального  учета освоения  нашим (моим)

ребенком  общеобразовательных  программ на  период  до отчисления  нашего

(моего) ребенка из списочного состава обучающихся МОУ "___________".

     В случаях нарушения МОУ "________" и (или) департаментом образования

Администрации  города  Ноябрьска  наших  (моих)  прав и  законных  прав и

законных интересов нашего  (моего)  ребенка при  обработке  вышеуказанных

персональных данных данное в настоящем заявлении нами (мною)  согласие на

обработку таких персональных данных может быть нами (мною) отозвано путем

подачи в МОУ "_________" и в департамент образования Администрации города

Ноябрьска соответствующих письменных заявлений.

     В случаях, когда указанные в настоящем заявлении персональные данные

изменятся, станут устаревшими,  недостоверными, мы (я) будем  производить

их уточнение путем подачи в МОУ "__________" соответствующего письменного

заявления.

     В соответствии с п. 2 ст. 16 Закона РФ "Об  образовании"  ознакомлен

(ознакомлена)    с    документами,     регламентирующими     деятельность

образовательного учреждения,  в том числе  с уставом,  лицензией на право

ведения образовательной  деятельности,  свидетельством  о государственной

аккредитации учреждения, содержанием образовательных программ, __________

_____________________.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

__________________                                 ______________________

     (дата)                                              (подпись)