Приложение N 4. Образец заявления о принятии В С(К)ОУ

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной
услуги "Зачисление в образовательное
учреждение" в электронном виде
обучающихся на территории
города Ноябрьска

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРИНЯТИИ В С(К)ОУ

Учетная запись                          Директору МОУ____________________

Виза директора о приеме с указанием     _________________________________

даты, класса и формы обучения                 (Ф.И.О. директора)

                                        ________________________________,

                                              (Ф.И.О. родителя)

                                        проживающего по адресу:

                                        ул._______________дом_____кв.____

                                        дом. тел._______ раб. тел._______

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу (просим) принять в __ класс моего (нашего) (сына, дочь) ______

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество полностью)

"___" ______________ года рождения в ____ класс в МОУ "_____________" для

получения _______________________________________________________________

             (начального общего, основного общего, среднего (полного)

                               общего образования)

     Даю свое согласие МОУ "________" (ЯНАО, г. Ноябрьск, ул. __________)

и  департаменту  образования   Администрации   города   Ноябрьска  (ЯНАО,

г. Ноябрьск,  ул. 8 Марта, дом 6) на  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение, уточнение,  использование,  передачу в  случаях,  установленных

соответствующими нормативными правовыми актами, на бумажном и электронном

носителях с  обеспечением  конфиденциальности  наших  (моих) персональных

данных и  персональных данных  нашего  (моего)  ребенка,  сообщаемых нами

(мною) в настоящем заявлении и содержащихся в  прилагаемых  нами (мною) к

данному заявлению документах (копиях документов),  в целях  осуществления

учета   детей,  подлежащих   обязательному   обучению  в  образовательных

учреждениях, реализующих образовательные программы общего  образования, а

также в целях осуществления  индивидуального учета  освоения нашим (моим)

ребенком  общеобразовательных  программ  на период до  отчисления  нашего

(моего) ребенка из списочного состава обучающихся МОУ "___________".

     В случаях нарушения МОУ "________" и (или) департаментом образования

Администрации  города  Ноябрьска  наших  (моих)  прав  и законных  прав и

законных интересов нашего (моего)  ребенка  при  обработке  вышеуказанных

персональных данные, данное в настоящем заявлении нами (мною) согласие на

обработку таких персональных данных может быть нами (мною) отозвано путем

подачи в МОУ "_________" и в департамент образования Администрации города

Ноябрьска соответствующих письменных заявлений.

     В случаях, когда указанные в настоящем заявлении персональные данные

изменятся, станут устаревшими, недостоверными,  мы (я) будем  производить

их уточнение путем подачи в МОУ "__________" соответствующего письменного

заявления.

     В  соответствии  с  пунктом 2 статьи 16  Закона РФ  "Об образовании"

ознакомлен (ознакомлена) с  документами,  регламентирующими  деятельность

образовательного  учреждения,  в  том  числе с  Уставом  образовательного

учреждения,  лицензией на  право  ведения  образовательной  деятельности,

свидетельством    о   государственной    аккредитации    образовательного

учреждения.

     До настоящего времени ребенок обучался, посещал ____________________

_________________________________________________________________________

                (указывается образовательное учреждение)

Мать: _______________________ Место работы ______________________________

         (Ф.И.О. полностью)

Отец: _______________________ Место работы ______________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

____________________ (подпись)                        ____________ (дата)