Приложение N 3. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 3
к Административному регламентуАдминистрации муниципального
образования Надымский район
по исполнению муниципальной
функции "Проведение проверок
при осуществлении муниципального
земельного контроля за использованием
земель межселенной территории
муниципального образования
Надымский район"

                                          "_____" _______________ 20__ г.

                                               (дата составления акта)

_________________________________   _____________________________________

   (место составления акта)                 (время составления акта)

                             АКТ ПРОВЕРКИ

          органом муниципального контроля юридического лица,

                   индивидуального предпринимателя

                          N ________________

"___" _________________ 20__ г. по адресу: ______________________________

                                             (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

        отчества (в случае, если имеется), должность руководителя,

    заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора),

     органа муниципального контроля, издавшего распоряжение или приказ

                        о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

    фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае,

          если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки: _____________________________________________

Акт составлен: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

                         муниципального контроля)

С   копией   распоряжения/приказа  о   проведении   проверки  ознакомлен:

заполняется при проведении выездной проверки) ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Дата  и   номер   решения   прокурора   (его  заместителя) о согласовании

проведения проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого

                     или среднего предпринимательства)

Лицо (а), проводившие проверку: _________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного

  лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения

     к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указывается

        (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), должности

             экспертов и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

      иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного

      представителя юридического лица, уполномоченного представителя

     индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении

                       мероприятий по проверке)

- В ходе проведения проверки:

выявлены  нарушения обязательных требований или требований, установленных

муниципальными правовыми актами:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

- выявлены  факты   невыполнения   предписаний   органов государственного

контроля   (надзора), органов   муниципального   контроля   (с  указанием

реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- нарушений не выявлено _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Запись  в   Журнал   учета   проверок юридического  лица, индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами  муниципального  контроля  внесена   (заполняется при проведении

выездной проверки):

__________________________   ____________________________________________

  (подпись проверяющего)         (подпись уполномоченного представителя

                                   юридического лица, индивидуального

                                 предпринимателя, его уполномоченного

                                              представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,

проводимых   органами   государственного  контроля   (надзора),  органами

муниципального  контроля отсутствует (заполняется при проведении выездной

проверки):

_________________________   _____________________________________________

 (подпись проверяющего)         (подпись уполномоченного представителя

                                   юридического лица, индивидуального

                                  предпринимателя, его уполномоченного

                                              представителя)

Прилагаемые документы: __________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

                                   ______________________________________

С актом   проверки   ознакомлен (а),   копию акта со   всеми приложениями

получил (а):

                                   ______________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество (в случае,

                                   если имеется), должность руководителя,

                                          иного должностного лица или

                                         уполномоченного представителя

                                      юридического лица, индивидуального

                                     предпринимателя, его уполномоченного

                                                представителя)

                             "___" __________________ 20__ г. ___________

                                                               (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                    проводивших проверку)