Приложение. Заявление на предоставление гранта на создание инновационной компании в 2011 году

Приложение
к Порядку
предоставления грантов
на создание инновационной
компании в 2011 году

                                          Директору департамента по науке

                                          и инновациям Ямало-Ненецкого

                                          автономного округа

                                          629008, г. Салехард,

                                          пр. Молодёжи, д. 9,

                                          тел. (34922) 224-13, 245-07

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

 на предоставление гранта на создание инновационной компании в 2011 году

     От _________________________________________________________________

        (наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

     Почтовый адрес: ____________________________________________________

     Место государственной регистрации  предпринимательской деятельности:

_________________________________________________________________________

     Номер контактного телефона/факса: __________________________________

     Прошу предоставить грант в сумме ___________________________________

__________________________________________________________________ рублей

                         (цифрами и прописью)

для приобретения (внедрения) результатов интеллектуальной  деятельности в

рамках реализации инновационного проекта: _______________________________

________________________________________________________________________.

            (указывается наименование инновационного проекта)

     Средства гранта будут направлены на ________________________________

________________________________________________________________________.

    (указывается конкретное направление использования средств гранта)

     Срок внедрения (реализации) инновационного проекта _________________

_________________________________________________________________________

   (указывается количество месяцев (общий срок внедрения (реализации)

_________________________________________________________________________

       инновационного проекта не должен превышать 36 месяцев))

месяцев с момента получения гранта.

     В случае  невыполнения в  полном  объёме  обязательств,  указанных в

настоящем заявлении, обязуюсь возвратить  сумму гранта  в окружной бюджет

Ямало-Ненецкого автономного округа.

     Заявляю о том, что в  отношении  меня,  как  субъекта  хозяйственных

правоотношений, нижеуказанные действия:

1) Проведение ликвидации юридического лица, отсутствие решения арбитражного суда о признании юридического лица, индивидуального предпринимателя банкротом и об открытии конкурсного производства
	(проводятся/не проводятся)
2) Приостановление деятельности юридического лица, индивидуального предпринимателя в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях, на день подачи заявления на предоставление гранта
	(приостановлена/не приостановлена)

Прилагаемые документы на ____ листах.

Подпись  руководителя субъекта     ________/____________________________/

                                               (расшифровка подписи)

     МП

                        Дата подачи заявления "___" ____________20____ г.