Приложение N 1. Заявка на получение права пользования участком недр, содержащим месторождение общераспространенных полезных ископаемых

Приложение N 1
к Порядку
предоставления права
пользования участками
недр без проведения
аукциона

                                      (Образец)

                                      Руководителю уполномоченного органа

                                ЗАЯВКА

       на получение права пользования участком недр, содержащим

        месторождение общераспространенных полезных ископаемых

     1. _________________________________________________________________

       (полное наименование заявителя, его организационно-правовая форма,

_________________________________________________________________________

 юридический и почтовый адрес, банковские реквизиты, номер свидетельства

_________________________________________________________________________

  о регистрации, ф.и.о. и должность уполномоченного лица, наименование

    документа, на основании, которого действует уполномоченное лицо)

     2. _________________________________________________________________

       (содержание заявки (расположение участка недр, на который подается

_________________________________________________________________________

     заявка, вид предполагаемого пользования недрами, вид полезного

   ископаемого, предполагаемый срок пользования недрами, объем добычи

                            полезного ископаемого)

     3. _________________________________________________________________

                          (перечень прилагаемых материалов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.и.о., должность и подпись

уполномоченного лица заявителя                               дата, печать