Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата разрешения

Приложение N 3
к Порядку
выдачи и переоформления
разрешений на осуществление
деятельности по перевозке
пассажиров и багажа легковым
такси в Ямало-Ненецком
автономном округе

                                  В _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                  _______________________________________

                                       (адрес уполномоченного органа)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                      о выдаче дубликата разрешения

     Прошу выдать дубликат  разрешения  на осуществление  деятельности по

перевозке   пассажиров   и   багажа   легковым   такси   на    территории

Ямало-Ненецкого автономного округа в связи с утратой.

     1. Данные о  юридическом  лице  (ЮЛ)/индивидуальном  предпринимателе

(ИП):

     - полное  и  (в  случае  если  имеется)  сокращенное,  в  том  числе

фирменное наименование для ЮЛ; фамилия имя, отчество для ИП: ____________

_________________________________________________________________________

     - организационно-правовая форма для ЮЛ: ____________________________

_________________________________________________________________________

     - адрес местонахождения для ЮЛ; адрес места жительства для ИП: _____

_________________________________________________________________________

     - паспортные данные для ИП: ________________________________________

_________________________________________________________________________

     - ИНН______________________/КПП для ЮЛ______________________________

     2. Контактные данные ЮЛ, ИП:

     муниципальное образование __________________________________________

     - тел/факс: _______________________ E-mail: ________________________

     - Ф.И.О. руководителя: _____________________________________________

     3. Сведения о транспортном средстве:

     - марка: _____________________ модель: _____________________________

     - государственный регистрационный знак: ____________________________

     Номер и дата ранее выданного разрешения ____________________________

     Дубликат разрешения прошу:

     вручить мне лично   /---\

                         \---/

     направить по почте  /---\

                         \---/ (по адресу: _____________________________)

Руководитель ЮЛ

(ИП, представитель ЮЛ, ИП по доверенности от ____________________ N___)

                                        __________________/_____________/

                                                 (Ф.И.О., подпись)

     МП                                 "_____" ________________ 20___ г.