Приложение N 4. Акт проверки по итогам проведения муниципального земельного контроля

Приложение N 4
к Административному регламентуМуниципального учреждения
"Департамент муниципального
имущества и инвестиций Администрации
муниципального образования Надымский район"
по исполнению муниципальной
функции "Проведение проверок
при осуществлении муниципального
земельного контроля за использованием
земель межселенной территории
муниципального образования
Надымский район"

На  бланке   письма   Администрации муниципального образования  Надымский

район.

                                              "__" ______________ 20__ г.

                                                (дата составления акта)

             _____________________   ____________________________________

            (место составления акта)       (время составления акта)

                             АКТ ПРОВЕРКИ

       по итогам проведения муниципального земельного контроля

                          N _________________

"___" _________________ 20__ г. по адресу: ______________________________

                                             (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

        отчества (в случае, если имеется), должность руководителя,

    заместителя руководителя органа муниципального земельного контроля,

               издавшего распоряжение о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении: ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество физического лица)

Продолжительность проверки: _____________________________________________

                                             (дней/часов)

Акт составлен: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование органа муниципального земельного контроля)

С  копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен: (заполняется при

проведении  выездной  проверки) (фамилии, имена, отчества (в случае, если

имеется), подпись, дата, время)

Лицо (а), проводившее проверку: _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного

  лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения

     к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются

        фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), должности

            экспертов и/или наименование экспертных организаций

           с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и

        наименования органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), физического лица или

      уполномоченного представителя физического лица, присутствовавших

                  при проведении мероприятий по проверке)

     В ходе проведения проверки:

     выявлены    нарушения    обязательных   требований  или  требований,

установленных  муниципальными  правовыми  актами  (с  указанием положений

(нормативных) правовых актов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля

(надзора), (с указанием реквизитов выданных предписаний)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

нарушений не выявлено ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаемые документы: __________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

                                   ______________________________________

С   актом   проверки   ознакомлен (а),   копию акта со всеми приложениями

получил (а):

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется),

                                 физического лица, уполномоченного

                                  представителя физического лица)

                                             "___" ______________ 20__ г.

                                                        _________________

                                                            (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                    (подпись уполномоченного должностного

                                      лица (лиц), проводившего проверку)