Приложение N 2. Заявка на участие в отборе

Приложение N 2
к Порядку
формирования перечня организаций,
осуществляющих реализацию
приоритетных инвестиционных
проектов на территории
Ямало-Ненецкого
автономного округа

                                ЗАЯВКА

                         на участие в отборе

1. Претендент (наименование) ____________________________________________

2. Юридический адрес ____________________________________________________

3. Руководитель (должность, Ф.И.О., телефон) ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Контактное лицо (должность, Ф.И.О., телефон) _________________________

5. Организационно-правовая форма ________________________________________

6. Величина уставного капитала ________________________________ тыс. руб.

7. Наличие  государственной  и  муниципальной   собственности  в уставном

капитале ___________________________________________________________ (%).

8. Крупные акционеры (участники) ________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Наименование инвестиционного проекта _________________________________

_________________________________________________________________________

10. Полная стоимость проекта __________________________________ тыс. руб.

11. Срок  реализации проекта (начало реализации (строительства) объекта -

постановка на баланс) __________________________________________________.

12. Категория проекта ___________________________________________________

13. Запрашиваемая  налоговая  льгота  (по налогу на прибыль организаций и

(или) налогу на имущество организаций) _________________________________.

14. Объем запрашиваемых налоговых льгот по видам налогов ______ тыс. руб.

15. Срок окупаемости проекта _______________________________________ мес.

16. Чистый приведенный доход __________________________________ тыс. руб.

17. Бюджетный  эффект    (рассчитывается   за    период    предоставления

налоговых  льгот  как  разница  между  налоговыми  поступлениями в бюджет

Ямало-Ненецкого  автономного  округа  с учетом реализации инвестиционного

проекта  и  предоставления  льгот  и  налоговыми  поступлениями  в бюджет

Ямало-Ненецкого  автономного  округа без учета реализации инвестиционного

проекта)_______________ тыс. руб.

18. Социальный эффект по итогам реализации проекта:____________ созданных

рабочих мест со средней зарплатой ______________________________________.

Руководитель ______________     _________________________

               (подпись)           (расшифровка подписи)

МП                "______" ________________ 20_____ г.