Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Положению
"О гарантиях осуществления
полномочий выборного должностного
лица местного самоуправления,
члена выборного органа местного
самоуправления, члена избирательной
комиссии, осуществляющим свои
полномочия на постоянной (штатной)
основе в муниципальном образовании
город Муравленко"

                               Кому _____________________________________

                               От _______________________________________

                                                 (ф.и.о.)

                               __________________________________________

                                              (должность)

                               __________________________________________

                               (последнее место работы перед увольнением)

                               __________________________________________

                                          (место жительства)

                               __________________________________________

                                               (телефон)

                                заявление

     В  соответствии   с  законом   Ямало-Ненецкого   автономного  округа

N  123-ЗАО  от  25.12.2008 г.   "О  гарантиях  осуществления   полномочий

депутата,  выборного  должностного  лица  местного самоуправления,  члена

выборного органа местного  самоуправления,  члена избирательной  комиссии

муниципального  образования   в  Ямало-ненецком  автономном  округе",  во

исполнение решения городской Думы города Муравленко от ___________ N ____

"Об утверждении Положения "О гарантиях осуществления полномочий выборного

должностного  лица  местного  самоуправления,   члена  выборного   органа

местного самоуправления,  члена  избирательной  комиссии,  осуществляющим

свои  полномочия   на  постоянной  (штатной)   основе   в   муниципальном

образовании город Муравленко" прошу назначить  мне ежемесячную доплату  к

трудовой пенсии по старости (инвалидности), назначенной в соответствии  с

Законом Российской Федерации "О трудовых пенсиях в Российской Федерации",

которую получаю в

_________________________________________________________________________

              (наименование органа пенсионного обеспечения)

и выплачивать через филиал Сберегательного банка города Муравленко N ____

на счет ________________________________________ вид вклада _____________

или на  лицевой  (расчетный)  счет  физического лица,  обслуживаемого  по

банковской пластиковой карте N __________________________________________

__________________________________________________________________ банка.

                       (наименование банка)

     При  замещении  государственной   должности   Российской  Федерации,

должности   федеральной  службы,   государственной   должности   субъекта

Российской Федерации,  государственной должности  государственной  службы

субъекта  Российской Федерации,   выборной  муниципальной  должности  или

должности  муниципальной  службы  или  изменении размера трудовой пенсии,

обязуюсь  в  10-дневный  срок  сообщить  об  этом в управление социальной

защиты населения администрации города.

     К заявлению прилагаю:

     1) справку из Государственного учреждения - Отдела Пенсионного фонда

Российской Федерации  по городу Муравленко  о размере получаемой трудовой

пенсии по старости (инвалидности);

     2) копию   трудовой  книжки,   заверенную   соответствующим  органом

местного  самоуправления  или   избирательной   комиссией  муниципального

образования;

     3) справку  с  места  замещения  муниципальной  должности   о  сроке

исполнения полномочий в соответствии с Уставом муниципального образования

город Муравленко  или Положением об избирательной комиссии муниципального

образования;

     4) справку  о  размере  денежного  вознаграждения лица,  замещавшего

муниципальную должность;

     5) копию  документа,   удостоверяющего  личность,   с  предъявлением

оригинала;

     6) справку о размере денежного вознаграждения.

"____" _____________ 200___г.                   _________________________

                                                   (подпись заявителя)

Документы приняты: "___" _________ 200__г. ______________________________

                                           (подпись принявшего документы)

Заявление зарегистрировано: "____" ____________ 200__г.