Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Положению
о проекте "Губернаторская
сотня" в 2012 году

                        Председателю экспертного совета

                        проекта "Губернаторская сотня" в 2012 году

                        И.Б. Соколовой

                        _________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя)

                        _________________________________________________

                                        (место рождения)

                        паспорт серия _____ N _____ выдан _______________

                                                       (кем, дата выдачи)

                        образование ____________ в _____ году закончил(а)

                                  (высшее, среднее)

                        _________________________________________________

                                (наименование учебного заведения)

                        по специальности ________ квалификация __________

                        проживающего (ей) по адресу: ____________________

                        контактный телефон ___________ Е-mail ___________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  допустить  меня  к участию  в проекте "Губернаторская  сотня"

в 2012 году.

     С    Положением   о  проекте  "Губернаторская  сотня"  в  2012  году

ознакомлен(а).

     Я  согласен(на) на обработку представляемых мною персональных данных

(ф.и.о.,  дата  и  место рождения, адрес, уровень образования, контактная

информация    и    другая    представляемая  мною  информация)  аппаратом

Губернатора    Ямало-Ненецкого  автономного  округа  и  размещение  их  в

средствах массовой информации и сети Интернет.

     Я   согласен(а),  что  мои  персональные  данные  будут  ограниченно

доступны  представителям органов государственных власти, органов местного

самоуправления,    работодателям    либо    представителям  нанимателя  и

использоваться    для    решения    вопросов,    связанных    с  проектом

"Губернаторская сотня" в 2012 году.

     Приложение:

     Дата                                                         Подпись