Приложение N 2. Заявление о предоставлении путевки в организации отдыха, оздоровления и санаторно-курортного лечения детей

Приложение N 2
к Положению
о порядке и условиях
предоставления
путевок в организации
отдыха, оздоровления
и санаторно-курортного
лечения детей

                                    В ___________________________________

                                     (наименование уполномоченного органа

                                    _____________________________________

                                            по месту жительства)

                                    от _________________________________,

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                    проживающего по адресу ______________

                                                 (адрес места жительства)

                                    _____________________________________

                                             (телефон для связи)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставлении путевки в организации отдыха, оздоровления

                   и санаторно-курортного лечения детей

     Прошу предоставить путевку в _______________________________________

                      (наименование формы отдыха (детский оздоровительный

_________________________________________________________________________

лагерь,  санаторно-курортное учреждение, пришкольная площадка, палаточный

                     лагерь и т.п.)) и место отдыха

_________________________________________________________________________

(Черноморское  побережье,  территория Ямало-Ненецкого автономного округа,

                      юг Тюменской области, средняя

_________________________________________________________________________

                      полоса Российской Федерации))

для ____________________________________________________________________.

   (указывается Ф.И.О., дата рождения ребенка, его категория (если есть))

     Дополнительные сведения: ___________________________________________

                                    (желаемое время отдыха (месяц))

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1._________________________________________________________________;

     2._________________________________________________________________;

     3._________________________________________________________________;

     4._________________________________________________________________;

     5._________________________________________________________________.

     Противопоказаний для нахождения в учреждении отдыха и оздоровления у

моего ребенка ______________________________________________________ нет.

                         (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

___________________________                     _________________________

    (подпись заявителя)                                  (дата)

                                  Расписка

                     о приеме заявления и документов

     Дана _______________________________________________________________

                                (Ф.И.О. заявителя)

в том, что ______________________________________________________________

              (дата и время приема документов, номер записи в журнале

                              регистрации заявлений)

от него приняты к рассмотрению документы:

N п/п	Наименование документа	Исходящий номер, дата	Количество листов	Примечание
1	2	3	4	5

_________________________________________________________       _________

 (должность, Ф.И.О. специалиста уполномоченного органа          (подпись)

                   по месту жительства)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                              Расписка

                  о приеме заявления и документов

     Дана _______________________________________________________________

                                (Ф.И.О. заявителя)

в том, что ______________________________________________________________

              (дата и время приема документов, номер записи в журнале

                              регистрации заявлений)

от него приняты к рассмотрению документы:

N п/п	Наименование документа	Исходящий номер, дата	Количество листов	Примечание
1	2	3	4	5

_________________________________________________________       _________

 (должность, Ф.И.О. специалиста уполномоченного органа          (подпись)

                   по месту жительства)