Приложение N 1. Заявление о предоставлении реабилитационной путёвки в реабилитационные центры, расположенные на юге Тюменской области

Приложение N 1
к Порядкунаправления на курсы реабилитации
детей, состоящих на диспансерном
учёте в лечебно-профилактических
учреждениях, и детей-инвалидов
в реабилитационные центры,
расположенные на юге
Тюменской области

                                        В _______________________________

                                          (наименование органа социальной

                                                защиты населения

                                        _________________________________

                                              по месту жительства)

                                        от _____________________________,

                                                (Ф.И.О. заявителя)

                                        проживающего по адресу __________

                                                 (адрес места жительства)

                                        _________________________________

                                               (телефон для связи)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  о предоставлении реабилитационной путёвки в реабилитационные центры,

                 расположенные на юге Тюменской области

     Прошу предоставить путевку _________________________________________

                                      (вид путевки (детская, МиД))

в реабилитационные  центры, расположенные  на юге Тюменской  области, для

проведения курса реабилитации ___________________________________________

           (указывается Ф.И.О., дата рождения ребенка (детей), категория)

________________________________________________________________________.

     Дополнительные сведения:

_________________________________________________________________________

   (желаемое время отдыха (месяц), Ф.И.О. сопровождающего лица и др.)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________.

_____________________________________     _______________________________

         (подпись заявителя)                          (дата)

     Я  согласен(а)  на  осуществление уточнения моих персональных данных

при   проведении  сверки  с  данными  различных  органов  государственной

власти,  иных государственных органов,  органов  местного самоуправления,

а также  юридических  лиц  независимо  от их организационно-правовых форм

и форм собственности.

     Я  ознакомлен(а),  что  в любое время вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

     Я  уведомлен(а),  что  в  случае  выбывания  по  моей  инициативе из

реабилитационного  центра ранее установленного в реабилитационной путевке

срока  пребывания  я  обязан(а)  возместить  центру социальных технологий

убытки,  связанные  с  приобретением  реабилитационной путевки, за каждый

пропущенный  день реабилитации, исходя из стоимости одного дня пребывания

в реабилитационном центре.

     _______________________________     ________________________________

           (подпись заявителя)                        (дата)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отрыва)

                                Расписка

                     о приёме заявления и документов

     Дана _______________________________________________________________

                                (Ф.И.О. заявителя)

в том, что ______________________________________________________________

                   (дата и время приема документов, номер записи

                          в журнале регистрации заявлений)

от него приняты к рассмотрению документы:

N п/п	Наименование документа	Исходящий номер, дата	Количество листов	Примечание

__________________________________  _________________ ___________________

  (должность, Ф.И.О. специалиста     (дата принятия)       (подпись)

органа социальной защиты населения

       по месту жительства)