Приложение N 3. Заявка на приобретение технических средств реабилитации, не входящих в федеральный перечень

Приложение N 3
к Порядкуобеспечения инвалидов техническими
средствами реабилитации,
не входящими в федеральный
перечень реабилитационных
мероприятий, технических средств
реабилитации и услуг,
предоставляемых инвалиду

                                 ЗАЯВКА

_________________________________________________________________________

            (наименование органа социальной защиты населения)

            на приобретение технических средств реабилитации,

                   не входящих в федеральный перечень

N п/п	Ф.И.О. инвалида, нуждающегося в техническом средстве реабилитации	Дата и номер регистрации очерёдности согласно регистру	Наименование технического средства реабилитации, не входящего в федеральный перечень	Технические и функциональные характеристики технического средства реабилитации		Необходимое количество технического средства реабилитации данного вида
				общие	индивидуальные (заполняется при необходимости изготовления технического средства реабилитации по индивидуальным параметрам)
1	2	3	4	5	6	7

     Заявку сформировал:

____________________________________  _____________ _____________________

(наименование должности специалиста)    (подпись)    (фамилия, инициалы)

Руководитель органа

социальной защиты населения           _____________ _____________________

                                        (подпись)    (фамилия, инициалы)

     МП

"____" _______________ 20__ г.