Приложение N 2. Заявление об обеспечении техническими средствами реабилитации, не входящими в федеральный перечень

Приложение N 2
к Порядкуобеспечения инвалидов техническими
средствами реабилитации,
не входящими в федеральный
перечень реабилитационных
мероприятий, технических средств
реабилитации и услуг,
предоставляемых инвалиду

_________________________________________________________________________

            (наименование органа социальной защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

          об обеспечении техническими средствами реабилитации,

                   не входящими в федеральный перечень

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

     1. Наличие гражданства: гражданин  Российской Федерации, иностранный

гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть).

     2. Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

                 (адрес регистрации по месту жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     3. Сведения о законном представителе инвалида:

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________.

            (адрес регистрации по месту жительства, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа
Кем выдан
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     В том  случае, если  законным  представителем  является  юридическое

лицо, дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения _________

________________________________________________________________________.

     4. Прошу   обеспечить    техническими    средствами    реабилитации,

не входящими в федеральный перечень:

Наименование технического средства реабилитации	Технические характеристики средства реабилитации и его функциональные возможности

К заявлению прилагаю следующие документы:
1.	5.
2.	6.
3.	7.
4.	8.

     Согласен(а)  на  обработку  моих  персональных данных при проведении

сверки    с   данными  различных  органов  государственной  власти,  иных

государственных    органов,  органов  местного  самоуправления,  а  также

юридических  лиц  независимо  от  их  организационно-правовых форм и форм

собственности.

                         ________________________________________________

                         (подпись заявителя либо законного представителя)

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (Ф.И.О. специалиста)
	дата приема заявления	подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (Ф.И.О. специалиста)
	дата приема заявления	подпись специалиста