Приложение. Заявка субъекта малого и среднего предпринимательства на участие в конкурсном отборе по предоставлению грантов на создание инновационной компании

Приложение
к Порядку
предоставления
грантов на создание
инновационной компании

         Бланк субъекта малого (среднего) предпринимательства

                                         Председателю конкурсной комиссии

                                         по оказанию финансовой поддержки

                                         субъектам малого и среднего

_____ _____________ 20____               предпринимательства

                                ЗАЯВКА

      субъекта малого и среднего предпринимательства на участие

            в конкурсном отборе по предоставлению грантов

                  на создание инновационной компании

_________________________________________________________________________

    (полное наименование юридического лица - заявителя с указанием

                      организационно-правовой формы))

в лице _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (полностью), должность руководителя юридического

                               лица - заявителя)

действующего на основании ______________________________________________,

                                       (наименование документа)

направляет  на  рассмотрение конкурсной  комиссии  по оказанию финансовой

поддержки  субъектам малого и  среднего предпринимательства инновационный

бизнес-проект __________________________________________________________,

                             (наименование бизнес-проекта)

для участия в конкурсном отборе на получение финансовой поддержки за счет

бюджетных средств в сумме __________________ рублей.

     О себе сообщаю следующие сведения:

1. Дата регистрации юридического лица: __________________________________

2. Основной государственный регистрационный номер: ______________________

3. Наименование  органа,  выдавшего   свидетельство  о    государственной

регистрации: ____________________________________________________________

4. ИНН/КПП заявителя ____________________________________________________

5. Вид деятельности по ОКВЭД (основной и дополнительный) _______________:

6. Состав учредителей юридического лица - заявителя _____________________

_________________________________________________________________________

7. Количество постоянных работников _____________________________________

8. Юридический адрес: ___________________________________________________

9. Фактический адрес (адрес местонахождения): ___________________________

10. Телефон, факс _______________________________________________________

11. Е-mail (обязательно) ________________________________________________

12.  Банковские реквизиты  (копия договора банковского счета прилагается)

(обязательно):

Расчетный счет заявителя ________________________________________________

Банк получателя _________________________________________________________

Корреспондентский счет _______________________ БИК ______________________

13. Информация  о получении финансовой поддержки (форма поддержки, сроки,

когда и кем оказывалась):

             - ранее оказывалась ________________________________________

             - в настоящее время оказывается ____________________________

             - в будущем планируется получение __________________________

14. Руководитель субъекта малого (среднего) предпринимательства _________

_________________________________________________________________________

      (Фамилия, имя, отчество (полностью); должность; телефон)

15. Ответственное лицо за бизнес-проект _________________________________

                 (Фамилия, имя, отчество (полностью); контактный телефон)

16. Корреспонденцию в мой адрес направлять по адресу: ___________________

_________________________________________________________________________

      Планируемые направления расходования гранта:

N п/п	Направление расходования	Характеристика приобретаемых товаров (марка, тип, производитель)	Ед. изм.	Кол-во	Сумма гранта, рублей
1	2	3	4	5	6
1.
2.
_
	Итого

     Срок внедрения (реализации) инновационного проекта: ______ месяцев с

даты подачи заявки.

     С  условиями   и   порядком   предоставления   грантов   на создание

инновационной компании ознакомлен.

     Достоверность представленной информации гарантирую.

     К настоящей  заявке прилагаю документы согласно  описи на ____ листе

(-ах).

Подпись руководителя юридического лица

(с указанием наименования должности) ________________/__________________/

              М.П.