Приложение 1. Заявка на получение субсидии на возмещение части затрат, связанных с уплатой первого взноса по договору лизинга оборудования

Приложение 1
к Порядку
возмещения субъектам малого
и среднего предпринимательства
части затрат, связанных с уплатой
первого взноса при заключении
договора лизинга оборудования

          Бланк субъекта малого (среднего) предпринимательства

                                         Председателю конкурсной комиссии

                                         по оказанию финансовой поддержки

                                         субъектам малого и среднего

_____ _____________ 20____ года          предпринимательства

                                 ЗАЯВКА

  на получение субсидии на возмещение части затрат, связанных с уплатой

             первого взноса по договору лизинга оборудования

     Ознакомившись  с Порядком  возмещения  субъектам  малого  и среднего

предпринимательства части затрат, связанных с уплатой первого  взноса при

заключении договора лизинга оборудования,

_________________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица - лизингополучателя, должность,

        Ф.И.О. руководителя (полностью); Ф.И.О. индивидуального

            предпринимателя - лизингополучателя (полностью)

направляет  на рассмотрение  комиссии по  оказанию  финансовой  поддержки

субъектам малого и среднего  предпринимательства конкурсную  документацию

для получения субсидии в сумме ____________ рублей.

Реквизиты договора лизинга (номер, дата)  _______________________________

Наименование лизингодателя                _______________________________

Наименование предмета лизинга             _______________________________

Сумма договора лизинга (в рублях)         _______________________________

Сумма первого взноса (в рублях)           _______________________________

Сведения о лизингополучателе:

ИНН/КПП заявителя                         _______________________________

Юридический адрес, адрес местонахождения  _______________________________

Почтовый адрес                            _______________________________

Основной вид деятельности по ОКВЭД

(указать код с расшифровкой)              _______________________________

Дополнительный вид деятельности по ОКВЭД

(указать код с расшифровкой)              _______________________________

Телефон, факс                             _______________________________

E-mail                                    _______________________________

Руководитель (Ф.И.О., должность, телефон) _______________________________

Главный бухгалтер (Ф.И.О., телефон)       _______________________________

Контактное лицо (Ф.И.О., должность,

телефон)                                  _______________________________

Банковские реквизиты заявителя

(для перечисления субсидии):

Расчетный счет                            _______________________________

Наименование банка                        _______________________________

БИК                                       _______________________________

ИНН                                       _______________________________

Кор. счет                                 _______________________________

Показатели хозяйственной деятельности лизингополучателя:

N п/п	Наименование показателя	Ед. изм.	Значение показателя
			20___ год (факт)	20___ год (факт)	Оценка текущего года
1.	Средняя численность работников	чел.
2.	Среднемесячная заработная плата в расчете на одного работника	руб.
3.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг)	тыс. рублей

Информация о получении  финансовой  поддержки  (форма  поддержки,  сроки,

когда и кем оказывалась):

- ранее оказывалась _____________________________________________________

- в настоящее время оказывается _________________________________________

- в будущем планируется получение _______________________________________

     С    Порядком    возмещения     субъектам    малого    и    среднего

предпринимательства части затрат,  связанных с уплатой первого взноса при

заключении договора лизинга оборудования, ознакомлен.

     Подтверждаю   достоверность  сведений,    указанных    в    заявке и

представленных документах.

         Руководитель организации

         (индивидуальный предприниматель) __________/___________________/

          М.П.                                      (расшифровка подписи)

          ____ __________ 20____