Приложение N 12. Заявление о переводе детей дошкольного возраста (от 1 года 6 мес. до 7 лет) в порядке "обмена местами"

Приложение N 12
к Административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной
услуги "Прием заявлений, постановка
на учет и зачисление детей
в образовательные учреждения,
реализующие основную образовательную
программу дошкольного образования
(детские сады)"

                                                  Департамент образования

                                           Администрации города Ноябрьска

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

  о переводе детей дошкольного возраста (от 1 года 6 мес. до 7 лет)

                      в порядке "обмена местами"

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя - официального представителя ребенка)

Адрес места жительства: _________________________________________________

         (указывается адрес учета по месту жительства / месту пребывания)

Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя	Паспорт	Кем выдан
Номер документа		Дата рождения
Дата выдачи		Место рождения

Прошу произвести обмен путевки от N _______ от _________________ 2011 г.,

выданной моему ребенку __________________________________________________

в муниципальное дошкольное образовательное учреждение "_________________"

на путевку

в муниципальное дошкольное образовательное учреждение "_________________"

N ______ от ____________ 2011 г., выданной ______________________________

Подпись __________________                      Дата ____________________

Обмен произведен с согласия:

____________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество заявителя - официального представителя ребенка)

Адрес места жительства: _________________________________________________

           (указывается адрес учета по месту жительства/месту пребывания)

Наименование документа, удостоверяющего личность ребенка	Свидетельство о рождении	Кем выдан
Номер документа		Дата рождения
Дата выдачи		Место рождения

Подпись _________________                          Дата _________________

                               Согласие

      на обработку персональных данных обучающегося/воспитанника

I. Подтверждаю свое согласие на обработку следующих персональных данных

     Анкетные данные:

     Ф.И.О., данные о возрасте и поле, регистрации;

     информация для связи.

     Сведения о родителях (лицах, их заменяющих):

     Ф.И.О., кем приходится, контактный телефон.

II. Подтверждаю свое согласие на следующие  действия  с  указанными  выше

персональными данными:

     сбор персональных данных;

     систематизация персональных данных;

     хранение персональных данных в бумажном и электронном виде;

     уточнение (обновление, изменение) персональных данных;

     использование персональных данных, передача  персональных данных для

ДОУ при предоставлении места в детском саду.

      Срок действия данного согласия устанавливается на период:

         с даты постановки в очередь до получения мест в ДОУ.

________________________________         ________________________________

             (дата)                (подпись субъекта персональных данных/

                                          его законного представителя)