Приложение N 3. Заявление о постановке на учет детей дошкольного возраста (от 0 до 7 лет) для направления в дошкольное образовательное учреждение

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной
услуги "Прием заявлений, постановка
на учет и зачисление детей
в образовательные учреждения,
реализующие основную образовательную
программу дошкольного образования
(детские сады)"

                                           Департамент образования

                                           Администрации города Ноябрьска

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

   о постановке на учет детей дошкольного возраста (от 0 до 7 лет)

       для направления в дошкольное образовательное учреждение

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

Адрес места жительства: _________________________________________________

         (указывается адрес учета по месту жительства (месту пребывания))

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя		Кем выдан
Номер документа		Дата рождения
Дата выдачи		Место рождения

Прошу поставить на учет моего ребенка

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество ребенка)

для направления в дошкольное образовательное учреждение

_________________________________________________________________________

                           (наименование ДОУ)

Наименование документа, удостоверяющего личность ребенка		Кем выдан
Номер документа		Дата рождения
Дата выдачи		Место рождения

Контактный телефон: _____________________________________________________

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность

Подпись специалиста

К заявлению прилагаю следующие документы:
1.	4.
2.	5.
3.	6.

Обязуюсь  сообщать  об  обстоятельствах,  влекущих  прекращение  оказания

муниципальной услуги.

_______________________                    ________________________

       (дата)                                 (подпись заявителя)

                               Согласие

      на обработку персональных данных обучающегося/воспитанника

I. Подтверждаю свое согласие на обработку следующих персональных данных

     Анкетные данные:

     Ф.И.О., данные о возрасте и поле, регистрации;

     информация для связи.

     Сведения о родителях (лицах, их заменяющих):

     Ф.И.О., кем приходится, контактный телефон.

     Сведения о семье:

     категория семьи для постановки в льготную очередь.

     Дополнительные данные:

     копии свидетельства о рождении (серия и N свидетельства о рождении);

     копии документов, подтверждающих льготу.

II. Подтверждаю свое согласие на следующие  действия  с  указанными  выше

персональными данными:

     сбор персональных данных;

     систематизация персональных данных;

     хранение персональных данных в бумажном и электронном виде;

     уточнение (обновление, изменение) персональных данных;

     использование персональных данных, передача  персональных данных для

ДОУ при предоставлении места в детском саду.

      Срок действия данного согласия устанавливается на период:

         с даты постановки в очередь до получения мест в ДОУ.

________________________________         ________________________________

             (дата)                (подпись субъекта персональных данных/

                                          его законного представителя)