Приложение N 1. Заявление о предоставлении санаторно-курортной путевки

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления Администрацией города
Ноябрьска муниципальной услуги по
предоставлению санаторно-курортных
путевок неработающим пенсионерам,
получателям государственной пенсии
по старости и инвалидности в соответствии
с федеральными законами от 17.12.2001 N 173-ФЗ
"О трудовых пенсиях в Российской Федерации",
от 15.12.2001 N 166-ФЗ "О государственном
обеспечении в Российской Федерации"

                     ЯМАЛО-НЕНЕЦКИЙ АВТОНОМНЫЙ ОКРУГ

                             город Ноябрьск

                 УПРАВЛЕНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

              о предоставлении санаторно-курортной путевки

1. ______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

2. Адрес по месту регистрации____________________________________________

________________________________________________тел._____________________

Категория:_______________________________________________________________

Прошу предоставить санаторно-курортную путевку в ОАО "Санаторий "Озерный"

на период:

с "_____"____________ 20___г. по "_____" _______________ 20__г.

Обязуюсь:

- в  случае  возникновения  обстоятельств,  препятствующих  заезду в  ОАО

"Санаторий  "Озерный",  не позднее  чем за 5 дней  до установленной  даты

заезда в санаторно-курортное  учреждение  уведомить об этом  Управление в

письменной форме с указанием конкретных обстоятельств, вследствие которых

невозможно воспользоваться предоставленной  санаторно-курортной путевкой,

и возвратить ее в Управление.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Справка на получение путевки формы 070/У-04.

2. Копия паспорта.

3. Копия  трудовой   книжки  (первый  и   последний  лист  с  записью  об

увольнении).

"_____"_______________200__г.         ___________________________________

                                              (подпись заявителя)

В период получения  мер социальной  поддержки и (или)  социальной выплаты

согласен (-а) на  осуществление  уточнения моих  персональных  данных при

проведении сверки с данными  различных  органов  государственной  власти,

иных государственных органов,  органов  местного самоуправления,  а также

юридических  лиц  независимо от  их организационно-правовых  форм и  форм

собственности. Ознакомлен (-а) о том, что в любое время вправе обратиться

с письменным заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

                          Заявление и документы

Гр.______________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы

     Гр._________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Перечень документов, необходимых  для получения  путевки в ОАО "Санаторий

"Озерный":

- санаторно-курортная карта (форма 072/у-04) либо  выписка из медицинской

карты амбулаторного, стационарного больного (учетная форма 027/у);

- паспорт;

- трудовая книжка.

Обращаться по телефону: 32-06-05

Право  на  повторное  обращение  за  предоставлением  санаторно-курортной

путевки наступает у граждан не ранее  чем через год после  предоставления

санаторно-курортного лечения.