Приложение N 6. Список больных активными формами туберкулеза

Приложение N 6
к Порядку
предоставления
мер социальной поддержки
отдельным категориям граждан в
Ямало-Ненецком
автономном округе

В _______________________________________________________________________

            (наименование органа социальной защиты населения)

                                  Список

            больных активными формами туберкулеза по состоянию

                    на "__" _______________ 200_ года

_________________________________________________________________________

                 (наименование туберкулезного диспансера)

N п/п	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Адрес регистрации по месту жительства	Данные паспорта	Реквизиты банка, номер лицевого счета	Дата постановки на диспансерный учет	Примечание
1.
2.
3.
и т.д.

Руководитель (главный врач)  ________________   _________________________

                                (подпись)        (фамилия, имя, отчество)

М.П.